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一线医生抗新冠肺炎经验
送交者: 笑鸠[♂★★★声望勋衔13★★★♂] 于 2020-02-10 18:33 已读 1057 次 1 赞  

笑鸠的个人频道

直播精华|胡明:武汉市肺科医院ICU重症新冠肺炎诊治经验——阻击新冠 权威在线(4)


Original 胡明 呼吸界 Yesterday 6park.com


 

今天主要和大家分享我们医院目前对于危重症新冠肺炎的诊治经验,以及目前救治的一些情况。由于临床工作确实非常繁忙,而且时间仓促,有很多需要改进的地方,请大家谅解。

 
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救治概况



入ICU标准 
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元旦之后,我们ICU开始陆续收治新冠肺炎导致的重度ARDS的病人。这些病人到目前为止都是核酸阳性,除了有1例患者治愈时,因核酸试剂未研发出来,而未做核酸检查。这些病人入ICU的时候都是重度ARDS,氧合指数均在100mmHg左右(0~120),其中有2例是入院时通过心肺复苏救治过来的。截至2月5日,ICU共接诊20例。

 

年龄和性别 
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最年轻的病人36岁,年龄最大的病人82岁,但是以55~75岁病人居多。男性略多于女性,目前来看大概是6:4的男女比例。

 

慢性病史 
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入住ICU的病人基本都有高血压、糖尿病、肥胖这三个因素,要么三个因素都有,要么有两个因素,最多见的是高血压和糖尿病。

 

入ICU前病程 
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入ICU时,病程大多数已持续10~14天;呼吸困难大多数发生在病程第5~7天。少数病例病情进展迅速,起病一天就出现呼吸困难;多数病例起病后发热7~10天,往往是中度发热,体温在38.5℃左右,也有一两例病人持续高热,39.6℃-40℃,但是持续时间不长,大多数病人的体温在38.5℃~39℃之间。

 

救治情况 
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20例患者中死亡6例。6例死亡病人住ICU天数12~23天,一般在20天左右。治愈3例,2例有创机械通气,1例无创通气。有创和无创机械通气的总时间都在10天左右,住ICU住院时间大概在2周左右。转出1例,因为刚入ICU的时候觉得这个病人的情况相对平稳,给予无创通气后,因患者不耐受改用高鼻流量氧疗(HFNC)。前两天的情况还比较平稳,给氧浓度60%,氧合指数可维持在150左右,所以转出ICU。但5号早上开始HFNC效果不好,所以可能会再转入ICU。目前,入住ICU的有10例,有2例无创机械通气。2例无创机械通气时间比较短,都是2天左右,有好转的迹象,但是还不好说一定平稳;另外8例气管插管,其中5例合并肾功衰,给予CRRT治疗;4例ECMO。20例病人中一共做了5例ECMO ,1例ECMO八天后死亡。现在有一例病人ECMO 6天后脱离ECMO,拔管后目前整体情况还可以,但这例病人肾功衰,还要继续做CRRT。

 

这是我们ICU目前的救治情况,因为我们接诊的主要是以重度ARDS为主的病人,所以相对来说我们对于轻度ARDS或者轻症新冠肺炎患者的救治经验不是很多。

 

 
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病情特点



因为时间比较仓促,我只能把我们收治的重症病人的一些病情特点同大家分享。

 

第一,发热与呼吸困难程度有相关性。病人在发热的时候往往会出现严重的呼吸窘迫,因为发热后,需要更多的氧供,因此氧供不足的时候,呼吸窘迫会明显加重。

 

第二,从整体病情的演变过程来看,入ICU危重症病人的淋巴细胞绝对值严重降低,基本在300~400左右。淋巴细胞绝对值与病情严重程度成正相关性。如果病人的淋巴细胞计数逐渐恢复到1000以上,其整体病情也会相应好转;如果没有恢复到1000以上,往往会进入一种僵持的阶段,虽然整体情况可以维持,但是很难达到脱机拔管条件。

 

第三,D-二聚体明显增高,与病情严重程度正相关。有的病人进ICU以后,在严重呼吸窘迫的情况下,他的D-二聚体突然会升高到50多,大多数病人在20~30,而且随着机械通气以后,D-二聚体开始逐渐下降。我们现在推测,新冠病毒仍然攻击的是ACE2受体,与肺动脉相关,所以我们现在怀疑,这些病人在呼吸困难的时候是否存在广泛的肺泡终末毛细血管里的广泛栓塞。因为我们没有发现全身的其他血管的栓塞指证。同样,经过有创机械通气之后,甚至是无创机械通气之后,如果病情得到改善,D-二聚体也会相应的下降,但是似乎很难恢复到正常值。

 

第四,CD4/CD8下降。曹彬教授之前发表在《柳叶刀》杂志提到以CD4下降为主,但是我们目前看到这些极危重的病人,CD8下降的幅度会更大一些,CD4也在下降。治愈的3例病人,CD8基本恢复正常。如果CD8没有恢复正常,病人好转程度有限。估计CD8是效应T细胞,如果病毒攻击,肯定是肺泡上皮或毛细血管内效应T细胞大量募集,T细胞出现数量下降、功能下降或者耗竭的状态。也有可能新冠病毒直接攻击T细胞的造血过程。

 
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影像学





影像学就是白肺,但是与以往的白肺有区别。

 

第一,这种白肺是干性渗出,几乎没有胸水或者极少量的胸水。

 

第二,这些呼吸困难的病人统一存在重力依赖区实变,也就是双下肺实变,而且实变发生的时间点与呼吸困难加重的时间点基本一致。但是很隐匿,因为我们之前看到的其他病毒性肺炎也会出现双下叶实变,经过治疗实变好转后,呼吸困难也会改善。但是现在这些病人实变不容易逆转,可能当我们通过影像学探知到肺部实变的时候,就已经晚了。说明这次的病人实变出现可能比较早,而且病毒损伤肺的持续时间非常久,相对比较重。

 

第三,容易出现过度通气,容易出现气压伤和容积伤。有3个病人早期使用无创机械通气治疗。A病人大概使用了7天,PEEP 10cmH2O、吸气压5cmH2O的情况下,出现纵隔气肿;B病人给了PEEP 12cmH2O,也是出现纵隔气肿;C病人在外院给予无创机械通气,来的时候心肺骤停,全身都是皮下气肿。所以这种重度ARDS病人由于自主呼吸非常强烈,无创机械通气耐受性其实很差。高PEEP有可能会造成这些病人迅速出现气压伤或容积伤。另外,由于肺部重力依赖区大量实变,残存肺很容易在机械通气过程中出现过度通气,导致容积伤或气压伤的表现,这也是在病变中呼吸困难进一步加重的原因。

 
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一般治疗

 

现在的一般治疗的措施不算太多,因为目前还没有抗病毒药物。李院士提到阿比朵尔有效,但是实际上我们接诊的极危重症病人中,好几例病人之前都服用了将近一周的阿比朵尔,但症状并未缓解。前段时间使用克力芝,对于重症病人而言,很难评估效果。因为俯卧位通气后的肠道营养不好做,只能把克力芝弄碎后鼻饲。但是病人的胃潴留很厉害,所以药物吸收效果很差。另外使用克力芝之后的几个病人,都出现不同程度的肝酶上升。所以目前来讲,暂时没有比较好的抗病毒药物,还要等到其他的抗病毒新药出来。

 

激素 
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现在对于使用激素的争议很大。但是目前这些病人普遍都使用过激素,院外会普遍使用,ICU内也有少部分使用。使用激素早期可以缓解发热,但是缓解发热的同时并不能减缓呼吸困难加重程度,也不能缓解全身氧耗。所以早期究竟如何使用激素,确实争议很大。有的病人使用激素冲击疗法,甚至使用更强的激素治疗并且时间较长,这种不规则应用后期可能出现机会性感染。我们有2例病人,最终死亡原因是肺曲霉菌感染,气管插管后第一次纤支镜吸引物就直接培养出烟曲霉,其中有一个病人纤支镜下发现烟曲霉形成的空洞。还不能确定是因使用激素后导致的烟曲霉感染还是患病之前就合并烟曲霉感染。另外,纤支镜吸引物中培养出白色念珠菌的比较多。10例院外使用过激素的病人中有4例在气管插管后第一次纤支镜吸引物中检出白念。尚不清楚是原有的白念定植还是激素使用后出现白念。从临床角度看,使用激素不一定能逆转症状,甚至可能会因此导致插管延迟。从另一方面看,很难说激素可以促进病毒载量清除。所以我认为使用激素也许能缓解病人相应的症状,为抢救创造一个较短的时间,但我认为还是不能长时间使用激素。另外我觉得新冠肺炎使用冲击性激素治疗没有太大作用,因为这个疾病更多的是干性渗出。

 

丙种球蛋白 
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支持治疗方面,我们现在常规给予20g/d丙种球蛋白,早期一定有效,但是后期的效果会越来越差。

 

白蛋白 
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这些病人白蛋白普遍偏低,所以我们都是给予至少20g/d白蛋白

 

雾化 
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按照最新的方案,我们也在做α干扰素2b(500万u,2/d)的雾化。确实在SARS和MERS中,α干扰素2b这种广谱药物可以通过干扰素的作用,减低白介素10的释放,从而减轻患者的炎性损伤。但外源性的α干扰素的补充,是否能够在内源性炎性因子释放中发挥作用,还存在争议。目前还没有看到干扰素雾化立竿见影的效果,但是在轻症病人中可能存在一定效果,或许可以减少轻症向重症转变。气管插管的病人中,我们发现大约60%的病人在气管插管的时候纤支镜下整个气道是糜烂水肿的,气道阻力增高,所以在这时,我认为早期使用布地奈德(2mg,2/d)能减轻气道的高反应性,降低气道阻力,对病人的呼吸困难和改善供氧条件有所帮助。

 

抗生素 
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在ICU 里面,我们普遍使用1h内应用抗生素治疗的策略,另外就是β-内酰胺类药物的延长输注2h。按照重症肺炎的指南推荐,现在基本上在早期使用的方案就是三代头孢加上莫西沙星。如果病情严重,比如休克或已存在多脏器损害,我们会考虑碳青霉烯、万古霉素的联用。



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呼吸支持





这是我们自己整理的有关危重症新冠肺炎呼吸支持的流程。现在呼吸支持方面早期就是经鼻高流量吸氧、无创机械通气和有创机械通气三大方面,后期就是ECMO。因为时间太仓促,写的不是很好,严谨性和相关文献也未列出,希望大家谅解。

 

经鼻高流量吸氧HFNC 
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轻度ARDS(氧合指数200~300mmHg)或者普通病人都可以使用HFNC。但是我们ICU收治的病人很少使用HFNC,因为这些病人氧合指数都很低。只有刚入ICU的时候,由于人力资源调配的原因,不能马上给病人进行气管插管的情况下,才会短时间使用HFNC。

 

HFNC初始设置:FiO2为100%,流速从30L/min慢慢升到50L/min。使用HFNC的时候会评估ROX指数[SpO2/(FiO2*RR)]:
1)2小时观测一次,若ROX指数>3.85,代表气管插管的风险较高,HFNC成功几率较大,继续HFNC治疗;2)若2小时的ROX指数<2.85,直接考虑气管插管;3)若2小时的ROX指数在2.85~3.85之间,继续HFNC,观察至6小时再次计算ROX指数。如果6小时的ROX指数>3.85,还是继续HFNC治疗;如果<3.85就直接气管插管。观察到12小时,如果指数>4.88,提示HFNC成功的几率很大;如果指数<4.88,可以直接气管插管。

 

ROX指数用于指导HFNC转气管插管的时机,我倾向于只观察2小时比较稳妥。观察时间越长,HFNC效果可能越差,有可能进一步导致插管延迟。另外,在计算指数的时候,需要医务人员在床旁观测一段时间,所以现在对医务人员要求比较高。此外,ROX这项研究所涉及的200病例中,病毒性肺炎的例数只有26例。因此,是否能完全根据ROX指数来决定此类危重症患者气管插管时机,仍需要进一步观察和讨论,已确定最佳的阈值。但总的来说,HFNC对重度ARDS的效果是极其有限的。不能因为暂时的氧合改善,而延误气管插管时机。

 

无创通气 
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中度ARDS(氧合指数150~200mmHg)会使用无创通气,这是我们目前在气管插管之前使用的相对来说比较多的一种呼吸支持方式。大多数入住ICU的病人,除了心肺复苏、意识障碍、血液动力学异常的这三类病人需要立即插管外,因为医务人员太忙,其他的病人不太可能立即进行气管插管。所以我们会给予短时间的无创通气作为气管插管前的过渡。实际上从MERS的治疗经验和文献来看,不推荐无创通气,因为无创通气失败的几率很高。我们观察的情况也是一致的。有2个病人早期都做了无创通气,大约使用6~7天左右,当病人使用无创通气后,氧合指数在改善,从100mmHg左右升到150mmHg左右,而且病人耐受,也可以配合,但是用到第5天、第6天,病人的氧合指数就开始急剧恶化。

 

这一批重症病人都有一个很大的特点,入ICU的时候,如果不是休克或心脏骤停的话,并没有严重的意识障碍。此类病人可保持较长时间神智清楚,少数病人入住ICU后甚至都可以与医务人员交谈。但是此类病人很难脱离氧疗。即使是很短的时间,比如咳嗽一下,少量饮水,一旦脱离无创供氧,这些病人立刻呼吸衰竭加重。不吸氧的情况下,血氧饱和度往往只有50%~80%,甚至更低。吸氧后有一定程度的改善,但是不能持久。

 

无创通气的初始参数:因为自主呼吸极强,患者自主分钟通气量很大。一般PEEP 5cmH2O~8cmH2O就足够,不建议在一开始就用很高的PEEP(10cmH2O、12cmH2O或14cmH2O)。我们只有1例病人用无创通气使用PEEP 14cmH2O以后恢复。这是一位36的年轻病人,身强力壮,体重105Kg,而且依从性很高。其他的无创通气最后都改为气管插管,有2例病人插管后,后期改为ECMO,其中1例已经死亡。

 

在无创通气中,我觉得在此次ARDS病人与以往的ARDS病人有很大区别。关键点在于此次ARDS病人几乎个个神志清楚,且早期很少有血流动力学异常。这与其他疾病所导致的肺源性或肺外性ARDS不同。其他疾病导致的重度ARDS在这个阶段往往已经出现神智异常。所以此次病人氧代动力学失衡可能没有我们想象的那么高,他们的氧供和氧耗可能不能用全身的氧供/氧耗失衡来解释。



无创通气中,我认为最主要的是要做好密闭性,因为面罩一旦漏气的话,病人因为氧供不够会非常难受。另外,现在我们ICU统一使用的是有创和无创一体的呼吸机,在普通病房会用小型无创呼吸机。给氧浓度也很重要,使用无创通气后,如果呼吸机的条件可以,建议大家直接从1.0往下降,而不是从0.5或者0.6往上升,因为这时病人对初始的氧供需求非常大。判断无创通气失败的主要观测点有很多,意识异常和血液动力学异常这两点非常重要。如果病人在使用无创通气的时候意识丧失,肯定要气管插管;如果病人在使用无创通气的时候出现血压下降、血流动力学不稳定的时候,也要气管插管,不插管的话几乎很难救活。另外,大约90%的病人使用无创通气后神智还是很清楚,呼吸困难得到一定改善,氧合指数有一定好转,血流动力学也正常,但是他们使用无创通气感觉很疲劳,呼吸肌的疲劳感很严重。而且由于这些病人使用无创通气,要脱机进食,一旦吃东西的时候,甚至喝一杯水,血氧饱和度就到了50%。即使在恢复无创,血氧饱和度恢复也很缓慢。

 

多数ARDS的系列研究表明,无创通气时的潮气量,是预测无创通气失败的独立高危因素。虽然看法不一,有的推荐是8ml/Kg、有的9ml/Kg或9.5ml/Kg(理想体重)。我们基本上是看分钟通气量和潮气量。按潮气量12ml/Kg(理想体重)左右×呼吸频率。如果分钟通气量能够维持在12L左右,潮气量基本达到8ml/Kg~10ml/Kg(理想体重),呼吸频率不超过25次/分的情况下,氧合能够维持的话,可以继续使用无创通气。但如果这几个指标未能达到,建议气管插管。另外,可能有争议的就是这些病人会不会出现酸中毒、碱中毒或者呼吸性酸中毒。以我们目前观测的情况来看,这些病人的PH值在插管延迟的时候才会出现严重酸中毒,早期插管的病人没有严重的代谢性酸中毒。



气管插管 
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现在气管插管确实面临着很大的困难。我认为最大的困难是熟练度的问题,不是每个呼吸医生或者ICU医生都能熟练气管插管。我们现在要求气管插管首过成功率95%以上的ICU医师才能够实行气管插管。另外,气管插管尝试次数不要超过3次。3次不成功,就不要再尝试了。再尝试的话,如果病人喉头水肿,会更加重呼吸衰竭。

 

另外,插管之前一定要做好预给氧,100%的预给氧,一定要至少上5分钟,绝对不能不给氧直接插管。

 

还要注意预补液,在插管之前要补液300ml~500ml。因为一旦插管成功,病人就会产生迅速的血压下降的过程,在插管前,病人交感神经兴奋性高,一旦插管,使用镇静、镇痛、肌松后,交感神经兴奋性会突然下降,容易出现血压急剧下降的过程,所以要做好预补液的准备。

 

气管插管的镇静和镇痛方面,我们现在一般用瑞芬太尼作为诱导镇痛,使用咪达唑仑镇静。没有使用丙泊酚,因为丙泊酚起效太快,对临床医生的要求太高,有时候刚使用丙泊酚,病人的呼吸马上停止,所以目前我们用咪达唑仑相对走一个维持量后再慢慢推一下,可能状态会好些。

 

肌松方面,麻醉科医生进行气管插管常规会使用肌松,但是我们现在没有使用。我们现在考虑的是插管后能够尽量的去保留一部分自主呼吸。但我与一些湖北的医生讨论的时候,大家也推荐早期可以使用小剂量肌松,也有使用肌松以后取得成功的例子。



有创通气 
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总体来说,我倾向于对于符合气管插管条件的病人早插管,越早插管,成活率可能越高。气管插管有创通气后,要做好保守性液体管理。要及时给病人做俯卧位通气,现在我们对科室的要求是插完管以后,3小时氧供稳定后,就开始俯卧位通气,每天至少18小时。早期做好充分镇静、镇痛,达到深镇静的状态,减少病人全身的氧耗,因为重度ARDS的肺,氧供是显然不够的。减少氧耗,可减少氧供的需求。其次,早期充分的镇静和镇痛,可以减少自主呼吸过强时所带来的肺部炎性因子风暴,避免出现呼吸机相关性肺损伤。严格执行肺保护性通气策略。其他方面主要是血糖管理、血压管理、营养支持等



肺保护性通气 
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按照理想公斤体重计算:男性(Kg)=50+0.91*(身高cm-152.4),女性(Kg)=45.5+0.91*(身高cm-152.4)。我们现在要求护士一定要清楚病人的性别和身高。

 

初始设置的潮气量是6ml/Kg(理想体重),不用纠结呼吸机模式是用定压还是定容,只要潮气量在6ml/Kg(理想体重)左右的控制范围以内,不管是定压还是定容模式都可以。我倾向于用定压模式,因为现在的这批病人,除了20%~30%的病人在气管插管后下纤支镜发现气道内没有大量的溶血性分泌物之外,绝大多数病人气道里有明显的溶血性分泌物。如果不能在气管插管之后给病人做紧急的气道清理的话,使用定容模式,可能由于气道阻力更高,难以控制平台压<30。

 

平台压控制在30cmH2O以下,若吸气平台压超过30cmH2O,需进一步按照1ml/kg体重速度逐步降低潮气量,直至吸气平台压<30cmH2O或最低限潮气量降低到4ml/kg体重。降低潮气量同时为保证肺泡分钟通气量。相应增加呼吸频率,每降低1ml/Kg潮气量时,增加5次呼吸频率,因为只有通过增加呼吸频率才能增加二氧化碳排出。另外,需要看呼吸机波形,最好是让病人的呼气末流速回到零,呼气末流速回到零代表病人没有过多的内源性气体陷闭,没有过度通气。如果说呼吸末流速还存在的话,呼气是不完全的,会有大量的气体陷闭在肺泡内。如不能达到零,则需减少呼吸频率或调整吸呼比延长呼气时间。

 

初始FiO2先设定为100%。这些病人的氧合指数很差,所以我们现在初始设置时很少按照ARDS net表格计算0.6L/min或0.7L/min给氧的PEEP。按照ARDS net表格,PEEP初始设置为20× FiO2 ±2。但是我们发现部分病例,尤其是插管时机延迟较久的病例,初始PEEP太高会导致病人更严重的肺损伤,更难救治。所以现在基本上PEEP的初始设置为10cmH2O~12cmH2O。血氧饱和度(SpO2)无需过于强调一定要达到100%,基本维持在88%~95%,早期氧分压能够达到60mmHg以上的水平即可。前几天抢救一个病人,他在插管之前的氧分压只有20mmHg,插管后FiO2 100%的情况下,氧分压也只是恢复到50mmHg。当时大家都很着急,等了两三个小时,慢慢恢复到70mmHg~80mmHg,所以这时不需要太着急。另外,早期俯卧位通气一定有效,有一个病人气管插管的时候氧合指数只有50mmHg,插完管以后立刻做俯卧位通气,第二天早上,病人的氧合指数到了250mmHg,这让我很吃惊。不管怎么说,插管后早期俯卧位通气后,氧合指数都有明显改善的过程。但96h后,俯卧位效果会逐渐下降。



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根据肺顺应性变化,启动ECMO



静态肺顺应性(Cst)和动态肺顺应性(Cdyn)
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可能我们插管时间比较早,与既往的ARDS不同的是,插管时病人早期的肺顺应性不低,大多数病人基本上在60~80ml/mbar。有一部分肺是可以打开的。但是插管后,不论如何做肺保护性通气,病人肺顺应性都会逐步下降,降到30~40ml/mbar,后期更严重,下降到10~20ml/mbar,此时基本很难救活。我现在也不太清楚原因所在,很有可能是病毒持续损伤,导致肺顺应性持续下降,具体因素还需进一步分析后才能找到原因。但是不论如何,尤其是后期的病人,因为肺顺应性非常差,2ml/Kg通气的情况下,大概需要15cmH2O吸气压才能把肺达到100~200ml的潮气量,所以这些病人的肺部情况很糟糕。



食道压监测、跨肺压监测 
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如果有条件的话,可以通过食道压监测和跨肺压监测。跨肺压如果持续大于15cmH2O,在我们目前看来这样的病人救治难度很大。

 

ECMO启动时机 
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这是我们目前规定的ECMO的启动时机,不一定准确,只供同行参考。一般来说,如果病人俯卧位通气24小时,氧合指数未能改善;并且氧合指数持续<100mmHg,同时二氧化碳出现潴留,PaCO2>50,呈上升趋势;这种情况下,我们会考虑启动ECMO。另外,如果病人在早期出现代酸的迹象,PH<7.2,我们也会考虑启动ECMO。还有,现在大量的文献告诉我们,高水平机械通气超过7天,上ECMO意义不大,所以超过7天的病人最好是不要用ECMO。

 

现在根据我们上ECMO的经验,我们做了5例ECMO。有2例ECMO是在高水平机械通气的第5天上的,有1例已经死亡,另1例现在上了12天ECMO未见好转。有1例在高水平机械通气的第4天上ECMO,现在情况也不是太乐观。相反有2例是在机械通气24小时后就启动ECMO,有1例现在是上ECMO的第6天,2月5日ECMO脱机,撤掉ECMO以后肺顺应性、肺呼吸力学改变、氧合指数均比较稳定;另1例也是上ECMO的第6天,我们现在已经开始降低ECMO的流量,似乎看上去也比较平稳。

 
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其他管理



直接气道管理 
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主要是纤支镜下吸痰的管理。这批病人的气道内与以前看到的其他病毒性肺炎几乎完全不同。从支气管纤支镜下看气道内,早期可能合并的时候里面是溶血性分泌物,把脓血痰清理干净后,如果没有细菌感染的迹象,气道上皮正常、完整,里面充满了大量的像粘液丝、胶冻样的痰,这些粘液丝、胶冻样痰堆积在支气管的管口,导致通气功能下降。

 

气管插管密闭式吸痰,几乎吸不出来痰。但是纤支镜下可见,尤其是重力依赖区、双下叶这些区域,痰量很多,吸不干净。所以这可能是新冠肺炎与其他病毒性肺炎一个很大的区别。

 

气道湿化的湿化量似乎也不能按照其他ARDS病人进行,要保持充分的37度水平湿化,湿化量过高、过低都不行。所以如果有条件可以给病人在俯卧位通气的情况下,做背部的震动排痰,可能会缓解肺部实变。



血压管理 
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血压主要依靠升压药或者降压药来调节。维持平均动脉压(MAP)≥65,收缩压一般控制在140mmHg。有条件的话,我建议监测一下乳酸(Lac),如果乳酸持续>2的话,病人效果肯定不好。



早期液体管理目标 
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我们现在严格要求做到7天内至少达到负平衡。千万不能持续正平衡。肺水再加重的话,基本上没有任何救活的可能性。

 

这些措施非常关键,需要护理人员做很大的努力。需要严格计算每个病人的出入量。现在工作量很大,所以大家都很辛苦。但是即使经过这一系列呼吸支持治疗措施,我感觉可以减少这些极危重症的14天死亡率,28天死亡率。但肺纤维化后,肺功能仍然很差,90天死亡率可能很高。也有病人早期核酸检测为阳性,治疗10多天以后,核酸转阴,再过一阵子呼吸衰竭再次加重,再检测核酸又变为阳性,说明病毒载量可能没有得到有效的清除。所以可能现在除了我们这些支持治疗手段之外,急需有效、高效的抗病毒药物以清除病毒载量。

 

由于时间太仓促,可能有很多内容不严谨,也未列出相关文献资料,请各位同道能够谅解。

 

讨论

 

王一民:我汇总了您的经验之后,主要是两个字——管理。因为对于重症病人的救治,尤其在没有有效的抗病毒药物的情况下,管理是非常重要的事情。我在监护室做住院总的时候,每次挑战比较有难度的病人的时候,就在不论病人的疾病多么复杂,都试图能够拎出一条主线,至少拎出这个病人最主要的矛盾,其他方面可能都是以病人的主要矛盾为基础的一些并发症,包括酸中毒、电解质紊乱、消化道出血等问题。在第四期我与赵建平教授沟通的时候,他觉得这条主线是对于呼吸衰竭的综合管理,如何把呼吸机使用合适、恰当可能是这个问题现阶段比较重要的情况。您如何看待?

 

胡明:有效的呼吸支持一定可以延缓病人早期死亡。包括我们刚才列出的肺保护性通气、早期插管、俯卧位等措施,绝对可以延缓病人死亡的速度。我们现在已经有接近28天左右存活的病人。现在这个病的本质就是肺弥散功能的急剧下降。不像以前ARDS,肺弥散功能经过一段时间以后,就会好转。这批重症病人,能够好转的估计不到20%。70%的病人肺弥散功能持续下降。不管如何,就是有一层弥散的障碍,无法突破。我们现在估计可能的原因是肺终末毛细血管出现广泛性栓塞,导致无效腔增加,通气血流比失调。早期俯卧位96个小时一定有效,但是96个小时之后,病人就会进入一个固定的状态。如果脱掉呼吸机,病人的情况很快恶化,使用呼吸机,病人也只能有一定程度的改善。这时候就是考验使用呼吸机、气道管理、各种各样的通气策略的一个关键时间了。如果能够加快病毒载量的排除,或者是更快减低早期的炎性风暴,可能会有一定效果,加速病人的恢复。但是如果没有,简单来说,很无奈……我觉得这些极危重症,吸氧的情况下,一定会死亡;使用无创通气,看着病人死亡;使用有创通气,多半可能也会死亡;上ECMO,看维持多久的时间。因此,现在越到后期,救治的压力越大,而且带来的各方面的影响也很大。我们需要很多呼吸界的同志们、重症医学科的同志们能够支撑、帮助我们。谢谢大家。

 

王一民:我也能感受到您觉得最大的困难还是对于抗病毒治疗方面。现在确实能看到很多新闻都在讨论抗病毒药物,您在ICU曾尝试的抗病毒治疗方案有哪些?如果使用这些药物,更需要关注哪些不良反应?关注哪些容易出现的问题?

 

胡明:对RNA病毒无效的这些抗病毒药物我就不提了,因为早期都试过,完全没有效果。现在主要是阿比朵尔,我们有的重症病人服用一段时间后确实没看到直接有效的证据,没有看到好的结局。另外就是克力芝,抗RNA病毒逆转的药物,病人使用后,我们观察到最大的情况就是重症病人的肝酶突然升高(轻症病人我不太清楚),50、60突然升到200、300;其次,黄疸有一定程度的增高,但是未使用克力芝的病人在后期黄疸也会增高,只不过使用克力芝的病人的黄疸好像上升的更快;还有,会出现胃肠潴留,因为上了呼吸机一定会上胃管,克力芝是药片,我们只能弄碎了以后打进去。头天打下去,第二天再回抽,打入500,回收还是500,所以说对胃肠的负担可能比较重。但是我知道有轻症病人或者能够口服的这些肠道功能较好的病人中,确实有克力芝有效的例子。但是在这批重症气管插管的病人来说,目前还没有观察到很有效的成功经验。其他的药物,抗病毒药物目前还没有新药物出来。常规都在用中成药,轻症病人成功的例数更多一些,但是重症病人的肠道功能不好的时候,使用后的效果很有限。目前来讲,没有看到直接有效的例子。

 

王一民:我也遇到一些轻症病人使用克力芝药物出现的胃肠道反应,病人说非常不舒服,因为这次好多病人起病初期的表现似乎都有胃肠道的表现,腹泻、食欲不振等情况,服用克力芝之后,病人反映更加不舒服。

 

胡明:在武汉市,尤其是在1月10号到1月15号发病的这批病人,至少我们观察到,对10号之前发病的病人使用克立芝似乎有效,但是10号到15号这些发病的病人胃肠道症状相对来说更严重,效果可能较差。可能与病毒变异有一定关系。

 

王一民:但是我还是能看到一些信心,因为我觉得像您这样的团队,已经为我们梳理出来一些管理策略,为我们梳理了一些章法。我特别担心的就是由于武汉疫情严重、重症病人多而失去章法,失去这样的策略而更加可怕。但是我看到您给我们提供的这些策略,提供的这些建议,对于每个病人细节上的管理,都能够给我们一些信心。如果能够推广到武汉市,推广到湖北省更多的医院的重症病人的管理,您觉得困难在哪?在于人力?在于资源?在于经验?

 

胡明:这几天很多同行在说,有时候一间病房只有一台呼吸机,而且是小型无创呼吸机。我现在只有10张床,一次最多也只能给10个人上呼吸机,病人太多。直播之前,同学打电话说一床难求,每天都是这样,没办法,一个床位外面有10个人在抢,现在困难之处就是这样。就算硬件、软件跟上,也需要很多重症同行来给予帮助,这不是一个人、两个人的事情。其实我们现在重症发病率已经不低了,所以我还是希望全国的同仁能够更多的帮助我们。我碰到了许多来帮助我们的专家,国家级专家对我们的支持很大,但是还需要更多的一线人员去投入此次疫情。

 

王一民:以您所在的病房为例,您觉得现阶段这些专家给您带来的经验,对于重症管理的经验,有哪些是与以往的病毒性肺炎不同的?因为我们都与病毒性肺炎打过交道,治疗过重症流感、腺病毒肺炎等,都很严重,这些专家在和您查房的时候,有没有一些建议?

 

胡明:从目前大家统一的共识来看,这些病人的肺主要是干性渗出,它不像其他的病毒性肺炎。禽流感是直接破坏气道上皮,所以里面是很多的血性样痰,把病毒的过程终止后,肺可以恢复;腺病毒也是急性早期渗出,肺泡内的水样渗出,经过处理后,开始出现机化,机化的并不是很强烈。但是这次的新冠病毒很狡猾,早期渗出不是算严重,但是机化来的特别快,机化、纤维化、渗出可能同时并存,一旦出现重力依赖区的实变,好像就是不可逆的,很少有能够救活的。激素不是对每个重症病人都有效,只有部分病人似乎有效。然后另一个困难点在于早期激素对病人缓解症状有效,但几天以后,发现机化反而加重。上述影像学中有张胸片,那个病人上ECMO的时候,除了上叶的两个区域是黑的,其他地方都是白肺,上ECMO撑了6天,但是肺还是如此,没任何变化。所以对于这种病人确实很困难,在致病机理上可能与其他的病毒不大一样,它攻击位点现在还不知道在哪个地方。如果有办法能够终止这个过程,可能会好一些。对于早期抗纤维化治疗,轻症病人都在使用,但是重症病人没有试过,可能有效,但是至少目前还没有看到能够拿得出手的效果。所以我建议如果病人整体情况不太好,肠道功能也不好的各种情况下,暂时不要给病人试用一些相对来说不太明确的治疗方法,可能稍微保守一点的治疗会对病人产生更好的预后。

 

王一民:确实对于如此难以挑战的一个疾病,我们需要做的事情太多了。您再帮我们总结和梳理一下您今天带给我们的信息,包括一线对于重症管理的内容。

 

胡明:因为关注「呼吸界」的朋友可能不一定都在武汉或者湖北,他们可能都在当地。那么在当地的医疗资源和医疗条件可能不会像武汉出现阶段性的困难,所以如果在医疗资源可行的情况下,我建议如果发现由于新冠导致的重度ARDS病人,早期气道插管,做好气道管理、肺保护性通气、早期俯卧位等,这些至少前7天一定有效。另外,不要大剂量使用激素,因为从之前我们流感病例的治疗过程是可以明确地知道,由于这些病人T淋巴细胞的耗竭,会导致病人出现反复的二重感染,曲霉感染率非常高。所以即使病人扛过了第一阶段,如果激素用量过大的话,第二阶段很可能出现曲霉菌,那就很困难了。我们ICU死亡的2例病人都是曲霉感染,这让我很头疼,希望大家合理使用激素。不要滥用抗生素,因为早期一旦滥用抗生素,后面一点回旋的余地都没有。我建议按照国家的指南,如果在早期合理应用的情况下,建议三代头孢加上莫西沙星,这样会为后面的治疗留有余地,这是我们的经验或者建议。

 

王一民:谢谢胡教授。我们确实对于重症病人需要等待时间,所以我们得给自己留有余地,如果把自己手里的牌都打掉的话,后面可能遇到的问题更加困难,尤其是对于这种我们不知道何时会打完这场战争的情况下。我代表「呼吸界」所有的听众和网友,希望您注意身体。我们能够感受到您的情绪变化,也能体会到这次疫情给您带来的困难,心理上的折磨,但是这确确实实是我们在现阶段面临的问题,大家一起加油,武汉一定会度过这次的疫情!





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专家介绍 - 胡明

武汉市肺科医院重症医学科主任。中华医学会结核病学分会重症结核专业委员会委员。湖北省中西医结合学会重症分会常委;湖北省病理生理学会危重病医学专业委员会委员;湖北省移动ECMO支持委员会委员。《中国防痨杂志》编委。从事呼吸危重症及重症结核治疗二十余年。擅长各种呼吸危重症诊疗;机械通气应用;休克及多脏器功能衰竭救治。



感谢东阳光对本次直播的大力支持!








本文完

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本文由呼吸界编辑 大奔 整理、Jerry排版,感谢胡明教授的审阅修改!



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Modified on 2020-02-10 6park.com

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