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鉴于很多知乎回答都在说起新冠肺炎和电子烟肺炎的关系，今天抽时间检索了文献，分析一下新冠肺炎和电子烟肺炎之间的区别。若有错漏，欢迎批评指正！ 6park.com
由于自己读文献不够仔细，新英格兰杂志那篇论文有很多内容都没看到，今天再次进行补充。
1.有人提出新英格兰杂志不严谨，对照组用的是健康人。事实上，我也才发现，人家的健康人包括了52例啥都不吸的，18例只吸尼古丁电子烟的，29例只吸卷烟的。
结果是，只有EVALI患者肺泡灌洗液中发现了VEA，而其他所有健康者，包括吸尼古丁电子烟的都没检出VEA。这某种程度上也说明尼古丁电子烟可能没有添加VEA。


2.VEA究竟是什么时候开始被掺到THC里的？
文章说“在明尼苏达州，2018年EVALI爆发前执法部门查获的10种产品中均不含VEA，而2019年9月疫情高峰期执法部门查获的20种含THC的产品中有全都含有VEA……有网站称，在产品中添加VEA的行为在2018年底或2019年初开始出现在非法市场，并在2019年受到欢迎。”
当然，这个也只能作为参考。究竟添加VEA是什么时候开始出现的，恐怕是说不清了。


3.只有尼古丁的电子烟中含有VEA吗？
之前有知友提出电子烟中加入VEA是普遍现象，这方便我并不是很了解。
文章说：“FDA迄今为止分析的197种与病例相关的尼古丁产品中没有检测到VEA。VEA的粘度使其不适合作为尼古丁溶液的添加剂；尼古丁溶液中的丙二醇和植物甘油产生的液体粘度比维生素E醋酸酯低得多。”


4.究竟有多少不吸电子烟的患者得了EVALI？
之前看到有知友提出有不少不吸电子烟的人得了EVALI，于是我就去查了一下CDC的报告。
我不知道他们的数据来源是不是来自于这份报告，报告中说“有44例EVALI患者没有吸THC和尼古丁产品”，这部分病人占到总病例的2%。但要注意的是，这些人并非没有吸电子烟，而是没有吸含THC或尼古丁的产品。据我仅有的了解，电子烟中主要是丙二醇和丙三醇，再加上香精。根据不同的需求，可以自己选择加尼古丁或THC的产品。这个报告是说明，有部分EVALI患者可能没有VEA的暴露史，这个结果CDC也认可，指出“VEA”可能不是造成EVALI的唯一因素。


***首先说明，不同文献之间直接比较症状、预后等指标是不严谨的做法（EVALI跟新冠目前是两种病，诊断标准完全不同，病例纳入标准完全不同），在此我仅借此说明EVALI与COVID-19之间可能存在的差异。
1.症状
有些回答提到“电子烟肺炎离奇的一点就是伴有腹泻、腹痛等消化道症状”
Heinzerling的研究发现，EVALI患者消化道症状发生率高达79%，其中恶心发生率为61%，呕吐为56%，腹泻为34%。Layden的研究表明EVALI患者消化道症状发生率为77%，其中恶心发生率为66%，呕吐为61%，腹泻为44%。这个不是跟新冠肺炎相同，而是显著高于新冠肺炎了。钟南山院士的研究显示，新冠肺炎患者腹泻发生率只有3.8%，恶心呕吐加在一起只有5%。
必须要注意的是，不同研究中纳入病例标准不同，病人人群不同等等因素都会影响最终的结果。因此两项不同研究之间的数据一般不直接进行比较。就比如“Clinical
 characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, 
China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study”这篇文章，他统计出患者入院时消化道症状发生率高达50%。那么这是为什么呢？因为他把食欲不振也放到消化道症状统计中去了。作者自己也说如果排除了食欲不振这个非特异性症状，共有38例（占全部样本的18.6%）患者出现胃肠道症状，包括腹泻、呕吐或腹痛。就目前十几项研究结果来看，患者腹泻的发生率在1.3%-12.9%之间。
有些回答提到“电子烟肺炎的上呼吸道症状中不包含流鼻涕、鼻塞等卡拉症状，这点和新冠高度吻合”
的确EVALI和新冠上呼吸道症状卡他表现都不明显，但是上呼吸道不仅仅只有卡他性炎症。新冠咽痛的发生率有13.9%，咳痰有33.7%，而两个EVALI研究均没有咽痛和咳痰的数据，我个人猜测是否是因为发生率较低而没有提及。
为什么急性肺损伤会出现消化道症状？
Heinzerling的研究发现98例（93%）的患者在入院时符合至少2项全身炎症反应综合症（SIRS）的标准，而有消化道症状的患者病情往往更重，需要进入ICU插管进行有创通气。虽然SIRS标准现在并不是特别常用（现在SOFA用的更多），满足了SIRS的诊断要求意味着患者可能处于SIRS的状态。结合有消化道功能的患者预后更差的情况，个人推测消化道症状可能是SIRS影响消化道功能引起的。
*有些文章提到“入院时经常显示的症状：发烧、心动过速、呼吸急促、低氧血症（即使在未出现呼吸道症状的患者中也是如此）”
*首先要知道，EVALI呼吸系统症状发生率是非常高的，包括气短、胸痛、咳嗽在内的呼吸系统症状发生率高达97%。发烧，心动过速、呼吸急促、低氧血症这些症状没有什么特异性，这两两情况甚至是互为因果的，而且这些症状均可见于ARDS患者。


2.辅助检查。
简单地谈一谈影像，EVALI是可以算是“吸入性”肺炎，早期是沿支气管束分布为多，而且多见双侧浸润，可见胸膜下相对不累及。简单点说，电子烟吸进去，气管是最先接触到的，因此影像学病变多为由内而外，且两个肺会比较均匀。新冠肺炎双侧斑片影51.8%，而EVALI则高达94%。晚期由于本质上都是ARDS，则与新冠肺炎继发的ARDS可以没有什么显著区别。而新冠肺炎早期影像学不典型，多位于中外肺叶和胸膜下区，和EVALI分布并不一致。
**要注意，单个CT层面相似并不能说明问题，单个层面不同也一样，CT需要观察多个层面的影像学特点进行诊断。
EVALI，典型的胸膜下不累及EVALI，胸膜下不累及EVALI患者胸膜下相对不累及新冠肺炎患者病灶多位于中外肺叶和胸膜下区新冠肺炎新冠肺炎
再对比一下实验室检查，Layden研究中EVALI患者白细胞＞12000的占到81%，而新冠肺炎＞10000的只有5.9%，平均白细胞计数为4700。
*结合EVALI患者有47%的患者降钙素原PCT＞0.5ng/ml，有23%的患者甚至＞2ng/ml，所以临床医生考虑合并细菌感染，EVALI患者治疗中抗生素百分比达到了98%。PCT升高并不一定意味着细菌感染，因此我们对比新冠肺炎，新冠肺炎患者只有5.5的患者PCT＞0.5ng/ml。


3.病理
我个人也不是很专业，只能简单对比一下。由于EVALI和新冠均有急性肺损伤ALI，所以病理上有很多相似性是正常的。ALI和ARDS不是一种“病”，是一个动态变化的临床综合症。早期阶段为ALI，重度的ALI即ARDS。因此两者在病理中均发现弥漫性肺泡损伤DAD也是理所应当的。大多数EVALI患者的活检显示，小气道周围肺组织损伤较重，符合吸入性肺损伤的特点。病理学家认为，组织病理学改变表明EVALI是一种以气道为中心的化学性肺炎，是由一种或多种吸入的有毒物质引起的。
那么，EVALI和新冠病理有什么区别之处呢？EVALI增多的巨噬细胞中没有发现包涵体，而包涵体常见于病毒性肺炎。新冠中在II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞中可以见到包涵体。EVALI病理组织中以中性粒细胞增多为主，这也符合外周血常规的结果；新冠肺炎以单核和巨噬细胞为主。
*EVALI不是类脂性肺炎这是明确的，25例患者病理活检均不符合类脂性肺炎的特点。这两个病影像上也完全不同，CT中未看到脂肪密度的实变影。但是EVALI它根本原因是吸入的东西引起了急性肺损伤ALI啊！所以没事别乱吸东西啊，很多平时接触无害的东西吸到肺里都有可能要命的！


4.流行病学和预后的差异。
Layden研究中，中位年龄为21岁。Heinzerling研究中小于34岁的患者占到了74%。有人提及存在新冠病例纳入标准的差异，因此我们在这里比较预后。Layden研究中46%的患者需要进入ICU，其中29%的患者需要插管上有创通气。即便患者都这么年轻，可EVALI显然比新冠肺炎严重的多。要知道新冠病人中位年龄47岁，机械通气率只有2.3%。


*5.治疗方面
由于WBC和PCT上升，98%的EVALI患者使用了抗生素治疗。80%-84%的患者使用了激素，其中51%-60%的患者使用激素后症状缓解。大多数接受糖皮质激素治疗的EVALI患者病情明显改善，但由于并非是前瞻性研究，这些证据并不能直接证明激素治疗EVALI有效（也许是这个病自己就好了）。而新冠，由于是病毒感染所致，对于激素就没有那么敏感，使用激素对于新冠患者来说甚至可能是有害的。
最后再谈谈EVALI的病因。为什么同样是吸电子烟，美国出现电子烟肺炎，而中国没有？一篇综述中提到“电子烟中使用了7000多种香料，共有450多个品牌”、“约80%的EVALI病例使用了含有THC（tetrahydrocannabinol，四氢大麻酚）的电子烟，而约58%的报告病例使用了含有THC或大麻素的尼古丁产品（大多数来自非正规来源）”众所周知，我们中国的电子烟里肯定是没有THC的。根据CDC的报道，80%的比例可能还被低估了。研究中104名患者（86%）表示使用了含有THC的产品，17名患者（14%）表示仅使用了含有尼古丁的产品。在17名声称只使用含尼古丁产品的患者中，有6名吸食了可燃大麻，另外2名患者的尿检大麻素呈阳性。也就是说，大概只有7%的患者EVALI与大麻产品无关。
在51例EVALI患者的支气管肺泡灌洗液BALF中，48例（94%）发现了Vitamin E Acetate。虽然这并不意味着Vitamin E Acetate与EVALI的发生有因果关系，但Vitamin E Acetate在其发病机制中有很强的相关性。在科研中也经常面临这样的情况，可能是Vitamin E Acetate导致了EVALI，但是否也有可能是某种病导致Vitamin E Acetate在肺内积聚？这个情况是没有办法通过BALF证明的。
多个假冒的、廉价的、含有THC的烟弹中发现了Vitamin E Acetate，它们被非法用作稀释剂，以改变粘度，模仿更昂贵和更规范的THC烟弹。根据FDA的数据，这些假冒品牌的Vitamin E Acetate含量在23-88%之间，平均浓度为50% 。
再结合新英格兰杂志最新的一篇文章，小鼠吸入Vitamin
 E Acetate出现了类似EVALI的肺损伤。研究发现吸入Vitamin E 
Acetate的小鼠肺中的白细胞总数显著高于对照组小鼠，且支气管肺泡灌洗液中分离出的细胞含有大量富含脂质的巨噬细胞，这些发现与EVALI患者的临床观察一致。
但是！已有综述和知友对此说法提出异议：
1.THC油掺Vitamin E Acetate并非EVALI爆发之前才出现，而是早就出现了（待证实）
2.部分国产电子烟弹中也可能存在Vitamin E Acetate（待证实）
3.有综述提出“All
 the oils contain VEA and it is very commonly used to dilute the THC oil
 or is used as a cutting/diluting agent.”也就是说所有油（指烟油？）中都含有Vitamin E 
Acetate，且Vitamin E Acetate常用于稀释THC（待证实）
新英格兰杂志那篇小鼠吸入Vitamin E Acetate的研究，使用的并非加热后的VEA。模型中也只出现了中性粒细胞增多、富含油脂的巨噬细胞和油红O脂肪染色阳性，没有提及急性肺损伤的病理特点。这个病理特点某种意义上更符合类脂性肺炎，而非EVALI。
已有学者提出Vitamin E Acetate可能不至于引起如此严重的肺损伤，在EVALI中可能只起到破坏肺表面活性物质的作用。研究者发现Vitamin E Acetate经过电子烟加热后会分解为甲醛，丙烯醛，乙醛和苯等物质，可能会导致气道上皮损伤。
综上所述，把EVALI的病因归结为Vitamin E Acetate是不严谨的。


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