随着1980年天花被世界卫生组织宣布消灭之后，全球又大规模开展了消除脊髓灰质炎和麻疹的宏伟计划。
随着时间的推移，脊髓灰质炎野毒株还在流行的国家仅剩阿富汗、巴基斯坦和尼日利亚三个国家。而相比较之下另外一种疾病——麻疹，本该和脊髓灰质炎一样在全球濒临消失，却在2018年死灰复燃，并且在全球多个国家爆发甚至造成多人死亡。在菲律宾的一家医院，仅短短一个月内就有60名儿童因感染麻疹而死亡。

全球各大洲麻疹发病趋势图（数据来源：WHO官网）

2018年2月至2019年1月，麻疹在欧盟/欧经济区的每百万人通报率（图片来源：Vaxopedia）
为什么本应在美国、英国等国家和地区都被宣布消灭的麻疹，又再一次死灰复燃？中国的情况又是什么样的呢？麻疹为何在全球多地屡“灭”不止？面对麻疹，各个国家又是如何应对的呢？
国外发生了什么
1. 意大利：艰难问世的《疫苗法》
麻疹在意大利常年流行强度都比较高。在一项研究当中发现，低疫苗接种覆盖率的地区麻疹流行强度要更大，疫苗覆盖率要达到95%以上才行。
于是，意大利在2017年7月亮出大招，推出了《疫苗法》，要求强制接种包含麻疹在内的10种疫苗。这项法律规定，除了医院开出不能接种疫苗的证明，家长都必须让孩子去接种这些疫苗；否则将要受到相应处罚，除了不允许孩子上学之外，还要处以100-1000欧元的罚款。

奥运会金牌得主Ivan Zaytsev由于宣传疫苗接种，被反疫苗人士疯狂攻击 （图片来源：INS）
在《疫苗法》推出之后，虽然疫苗接种率有所保障，但是在意大利国内反疫苗人士和政党的共同努力下，意大利政府终于无法扛住压力，甚至副总理萨尔韦尼（Matteo Salvini）都声称疫苗法规定的10种疫苗毫无用处，于是在2018年8月，意大利政府不得不暂停了这项法律的实施。
这期间发生了几件事情，让《疫苗法》的推进发生了反转的效果。萨尔韦尼的坚定支持者、意大利东北部地区总统，同时也是曾经的极端反疫苗政客马西米利亚诺·费德里加（Massimiliano Fedriga）因为感染水痘住院，不得不放弃了反对疫苗的立场；而现任意大利卫生部长格利罗（Giula Grillo）顶住了压力推动新的疫苗法实施。最终在2018年底，意大利全国开展了大规模麻腮风疫苗接种。
2019年3月，修订版疫苗接种法“洛伦齐法（Lorenzin law）”正式实施，虽然包括麻疹疫苗在内强制接种的疫苗仅剩5种，但保持了拒绝接种疫苗的孩子不准上学的强硬规定。
2. 美国：“无处安放”的外来病源
和意大利不同，美国这个移民国家遇到的麻烦相对来说可能更加复杂。
在1963年美国引入麻疹疫苗之后，经过20多年的使用后，当地麻疹新发病例出现大规模下降。之后因为发现单针接种并不能完全消除麻疹疫情，因此美又加入了第2剂麻疹成分疫苗，终于在2000年宣布消灭了本土的麻疹病毒。

麻疹病例绝大多数都发生在移民社区（图片来源：The Economis）
是的，彻底消灭了！但很不幸的是，虽然美国本土麻疹被消灭了，但是并没有限制住外来病例。
在美国，有两种情况可以不去接种疫苗：第一种是医学原因无法接种疫苗的情况，比如一些免疫系统疾病人群不能接种减毒疫苗，只能依靠周围大多数人接种疫苗建立群体免疫才能保护自己不被别人传染相关疾病；另外一种，则是部分禁止接种疫苗的宗教人员，也可以天生得到疫苗接种的豁免权。
也就是说，外来移民尤其是宗教人员成为了美国麻疹爆发最大的载体，而美国常以崇尚人权自由自居，其结果是，保护了外来移民以及一些反对疫苗接种人士不接种疫苗的权力，却剥夺了更多人享受健康的权利。
截至目前为止，美国有个别州取消了除了医院原因以外的免疫豁免权，并且各地州政府都在努力倡导疫苗接种。
3. 英国：反疫苗组织的鼻祖
英国虽然不是麻疹疫情最严重的国家，但是可以说是反疫苗运动最活跃的国家之一。为什么这么说呢？原因仅仅是因为一篇“科研”论文。
这件事情要追溯到20年前，一个叫做Andrew Wakefield的人在著名医学学术刊物《柳叶刀》杂志发表了一篇文章，文章结论是“接种麻腮风疫苗和儿童自闭症相关”。
这篇研究的出现，以及作者Andrew Wakefield充分运用了媒体的力量，导致不仅是英国甚至欧洲多个国家都对麻腮风疫苗产生了恐慌。

造谣疫苗和自闭症有关的始作俑者：Andrew Wakefield
后续的研究和调查种发现，Andrew Wakefield的论文涉嫌造假，而且由于他持有麻疹单组份疫苗的专利，并且收取了自闭症儿童家长的好处费，才努力造谣接种麻腮风疫苗会导致自闭症和肠病，很多人由于并不知道这一切，因此拒绝给孩子接种疫苗。据统计，当时英国的麻腮风疫苗接种率从92%降低到73%，甚至伦敦部分地区的接种率都不到50%。
在这之后，英国一直不断出现麻疹疫情。即便这样，英国国内还是成立了诸多反疫苗组织，倡导拒绝给孩子接种疫苗，或者支持孩子在疫苗接种后出现一些症状的家长控告和起诉疫苗厂家，并且大肆宣传疫苗有害的言论。这些组织的影响范围已经不仅限于英国，包括欧洲甚至全球其他国家都受到了严重影响，比如日本的反疫苗组织“救世神教（Kyusei Shinkyo）”宣传疫苗有害论，导致疫苗接种工作受到很大阻碍，最终出现疫情暴发。

日本不同年份的麻疹病例数周报，显示2019年前9周的病例数明显超过既往（图片来源：Vaxopedia）
虽然Andrew Wakefield的研究已经确定造假，而且确实利益相关，但还是备受一些反疫苗组织的热捧。其中一个反疫苗组织“拯救一代人（Generation Rescue）”的成员就表示对他们来说，Andrew Wakefield是“曼德拉和耶稣的合体”。
总而言之，英国这么多年来已经饱受各种疫情之苦，但是却没有任何可操作的解决方案，唯一能做的就是“积极倡导”。
4. 菲律宾：登革热疫苗遗留之痛
如果说绝大多数国家和地区都是受到各种主观因素影响，那菲律宾一定是个特例。如果知道他们经历了什么，那就可以理解为什么很多家长拒绝给孩子接种疫苗了。
在2015年12月，菲律宾率先在国内批准使用了法国企业赛诺菲巴斯德生产的全球首个登革热疫苗，用于给9-45岁人群预防登革热。
在这个疫苗被使用的2年后，意想不到的事情发生了。根据临床统计结果，这种疫苗有一种致命缺陷：接种疫苗的人，如果既往已经罹患过登革热，那么会有很好的保护效果；如果既往从未罹患过登革热，接种疫苗反而会更容易出现重症的情况，也就是打完了疫苗，罹患登革热重症的风险增加。

或许谁都想象不到，让人们对疫苗失去信心的，也是一个疫苗
在这个信息披露的时候，当时菲律宾国内已经接种了近100万剂疫苗，主要都用于登革热高发病率地区的学生们，而这些学生从未检测过既往是否罹患过登革热。也就是说，很多没有得过登革热的学生都面临着比没打疫苗人群更严重的登革热风险！
在这之后，随着菲律宾的疫苗接种率下降，麻疹很快就将它的超强传播能力展示无疑。在2019年初的2个月内，菲律宾就发生了超过10000例麻疹新发病例，并且出现了超过100人死亡，而这一切都是因为家长拒绝给孩子接种疫苗。促成这一切的居然是一个和麻疹毫无关系的登革热疫苗。
尽管菲律宾卫生部长已经表态说会努力将菲律宾的麻疹疫苗接种率提高到95%以上，但是需要多少时间、是否能够达到，都是一个未知数，并且即便接种率上来了，也不可能很快控制住疫情，未来会发生什么，只能走一步看一步了。
国内在做什么
看到这里，相信很多人可能会对我国的麻疹疫情防控感到担心，毕竟国外都已经如此严重了，中国在这方面做得如何呢？其实完全可以放心。
1.  我国儿童的麻疹接种率毫无压力
目前我国含麻疹成分的疫苗（麻疹类疫苗）为免费接种的疫苗，分别在儿童8月龄（麻风疫苗或麻腮风疫苗）和18月龄（麻腮风疫苗）接种，官方要求接种率达到90%以上。
根据世界卫生组织公布的各国疫苗接种率，我国的第1剂和第2剂麻疹类疫苗（MCV1和MCV2）的接种率，从2002年起基本就保持在95%以上，最近几年都保持在99%及以上（数据仅供参考）。
总体而言，我国受到麻腮风疫苗谣言和反疫苗组织的影响较小，发生麻疹爆发的压力比上述国家小得多。 

世界卫生组织网站显示：我国2剂麻疹类疫苗（MCV1和MCV2）的接种率从2002年起几乎都保持在95%以上 图丨who.int
2. 消除麻疹，关键在补齐2剂麻疹类疫苗
由于疫苗接种率高，我国的麻疹疫情总体上控制在较低水平（2/10万左右），但还远远没有达到消除麻疹的程度（1/100万）。
我国2015-2016年的麻疹病例中，不到8月龄发病的占20%（这些人还没到接种疫苗的年龄），≥20岁病例占40%左右（这些人已经基本踏上社会，即便漏种疫苗也很难补种）。
这两部分人群占总体病例的60%左右，一般认为是疫苗不可及人群，也是我国麻疹控制的难点。8月龄～19岁病例被认为是可以通过接种/补种疫苗预防的人群，这些病例中90%没有接种满2剂麻疹类疫苗。
通过国外的麻疹爆发疫情介绍以及我国麻疹病例疫苗接种史分析，不难发现感染麻疹的关键原因就是没有接种够2剂疫苗。世界卫生组织在麻疹疫苗立场文件中强调，只要保持2剂麻疹类疫苗的接种率在95%以上，就可以消除麻疹。
3. 纠正重大错误：从强化免疫到补充免疫
2剂麻疹类疫苗的接种率≥95%，这是全球公认的消除麻疹策略，因此当欧美、日本等国家发生麻疹爆发疫情时，采取的策略就是通知漏种疫苗人群补种疫苗，以及在平时加强儿童入幼儿园和入学时的接种记录查验，并没有要求对没有漏种疫苗的人群进行再接种，这是非常科学合理的策略。
我国在面对麻疹疫情时，曾经长期采用了一种叫强化免疫的策略。强化免疫通俗来说，就是对于某个区域的人群，无视其既往接种疫苗情况，进行无差别的疫苗接种，使用完全一刀切的方法来提高整体疫苗的接种率。
这种策略违背科学，实质就是大折腾。比如，我国在2010年9月开展了针对1亿儿童的麻疹疫苗强化免疫，不对儿童是否漏种疫苗进行区分，实际接种的绝大多数是能拿出书面记录证明没有漏种疫苗的儿童，至于真正漏种疫苗的儿童补种了多少，却仍然缺乏统计数据。这种情况被基层人员调侃为：饱孩子又吃一餐，饥孩子还是饿着肚子。
这样的策略，当然无法消除麻疹，我国的麻疹发病率到2012年达到最低水平后迅速反弹。中国疾控中心于2014年发布麻疹专家共识，再次明确：努力使既往未免疫或未接种2剂疫苗的儿童及时接种麻疹类疫苗仍是优先选择的首要策略，同时未再提及一刀切式强化免疫。
实际上，这个共识通过悄悄撤下强化免疫的方式，间接承认强化免疫的策略性错误。以前，我国把大量资源用于这种方向性错误的强化免疫，现在总算是拨乱反正了。目前，强化免疫已经改名为补充免疫，基本按查漏补种来执行。
因为这种强化免疫，我国2011年前出生的儿童平均接种麻疹类疫苗达到5剂（实际只需2剂），平均接种脊灰疫苗达到9剂（实际只需4剂）。比如下图中这个2005年出生的孩子，一共接种了10剂脊灰疫苗（即OPV），其中6剂都是强化免疫的额外剂次。 

某安徽籍儿童家长提供给笔者的接种记录
写在最后
造成麻疹爆发的直接原因就是麻疹类疫苗的接种率太低 ，只要能实现2剂疫苗的真实接种率达到95%，就一定能控制麻疹，这仍然是放之四海而皆准的硬道理。为了实现这个接种率目标，国外需要与疫苗谣言和反疫苗组织做斗争，我国则只需踏踏实实地找到漏种儿童，给他们补种疫苗。
笔者建议，在我国已经普遍使用疫苗接种信息系统的情况下，完全可以停止一刀切式的强化免疫，筛选出漏种儿童进行精准通知和补种疫苗，避免让没漏种疫苗的孩子反复接种额外剂次的疫苗。这才是真正科学的麻疹疫情控制策略。
参考文献:
[1] Fiasca F, Necozione S, Fabiani L, et al.Measles-Related Hospitalizations in Italy, 2004-2016: The Importance of High Vaccination Coverage.[J]. Ann Glob Health. 2019 Mar 19;85(1).
[2] Phadke VK, Bednarczyk RA, Salmon DA, et al.Association Between Vaccine Refusal and Vaccine-Preventable Diseases in the United States: A Review of Measles and Pertussis.[J]. JAMA. 2016 Mar 15;315(11):1149-58.
[3] Deer, Brian (4 February 1998). "Interview: Dr Andrew Wakefield, research team leader, Royal Free Hospital School of Medicine". Archived from the original on 11 July 2007. Retrieved 10 August 2007.
[4] Stobbe, Mike (7 January 2011). "Will autism fraud report be a vaccine booster?". The Boston Globe. Associated Press. Retrieved 8 January 2011.
[5] Mipatrini D , Stefanelli P , Severoni S , et al. Vaccinations in migrants and refugees: a challenge for European health systems. A systematic review of current scientific evidence[J]. Pathogens and Global Health, 2017, 111(2):59-68.
[6] 央视财经：疫苗可以预防麻疹，为何菲律宾等地疫情仍爆发不断？
[7] Muscat M, Ben Mamou M2 Singh S , et al. Elimination of measles in the WHO European Region-challenges persist[J].Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2019 Mar 18.
[8]  Marshall S , Fleming A , Moore A C , et al. Views of parents regarding human papillomavirus vaccination: A systematic review and meta-ethnographic synthesis of qualitative literature[J]. Research in Social and Administrative Pharmacy, 2018:S1551741118302572-.
[9] 苏琪茹，郝利新，马超，等. 中国 2015- 2016 年麻疹流行病学特征分析［J］． 中国疫苗和免疫，2018，24( 2) : 146-151．
[10] 世界卫生组织麻疹疫苗立场文件（2009年）
[11] 卫生部办公厅关于印发《2010年全国麻疹疫苗强化免疫活动方案》的通知
[12] 苏琪茹,徐爱强，Peter Strebel，等. 中国消除麻疹的关键技术问题: 专家解读共识［J］． 中国疫苗和免疫，2014，20( 3) : 264-270．