戴维·罗布森         （David Robson）                                                                       
最微不足道的小事，也可能引发彭纳（Donna Penner）10多年前一次手术所造成的创伤记忆。 6park.com
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比如有一天，她在车里等女儿办事，发现自己被困在了车里。换作过去，这不过是个讨厌的麻烦，而今却导致她惊恐发作。
“我开始尖叫。挥舞双臂，连哭带喊，”她说。“我感到非常害怕。”甚至衣服不合适都会加重她的焦虑。 6park.com
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彭纳55岁，来自加拿大马尼托巴省（Manitoba）的阿尔托纳（Altona），她说：“我的脖子绝对不能缠东西，那会让我感到窒息。”
在45岁生日前夕，她做了一个小手术，之后就会出现惊恐发作。当时她在当地一家汽车运输公司的会计部工作，一个女儿刚刚结婚。她在经期一直伴有严重的出血和疼痛，家庭医生建议进行探知手术来查找病因。
这本是个常规手术，但不知何故，全身麻醉失效了。她并没有毫无知觉地平静躺在那里，在外科医生划向腹部第一刀前，她就醒了。由于身体仍然被麻醉药物麻痹，她无法示意出了问题。
医生手术检查她的身体时，她一直无助地躺在手术台上，那种痛苦难以形容。“我想，我就这样死了，死在这张台子上，家人永远不会知道我最后几个小时是怎么过的，因为都没人注意到发生了什么。”
创伤依旧挥之不去，她“每晚都要做两、三场噩梦”。由于病休，彭纳失去了经济独立。她怀疑自己永远无法完全摆脱10多年前那天的影响。“这是一场无期徒刑。”
多年来，麻醉清醒一直是个未解之谜。虽然像彭纳这样的极端情况很少见，但现在有证据表明，大约5%的人可能会在手术台上醒来，数量也许还要更多。
但好在麻醉药有遗忘作用，绝大多数人之后什么都不记得，但我们该不该关注麻醉清醒既是一个现实问题，也是一个哲学问题。全身麻醉现在很常见，这个问题因而显得愈发重要。
“仅在英国，每年就有近300万例全身麻醉，”伦敦圣乔治医院（St George's Hospital）的专科住院医生欧多尔（Peter Odor）说。“因此，在世界的某个地方，很可能当下就有病人正在清醒着做手术。”
过去，我们对麻醉原理知之甚少。现在，研究人员主要是去了解失去知觉的本质，以及麻醉失效后的情况，希望能够取得进展，降低麻醉清醒的风险。而且，随着对麻醉状态的了解更加深入，我们甚至可以对人最基本的意识通过医学催眠的方式加以利用。
图中为1846年麻省总医院首次展示麻醉手术（Credit: Getty）                 
让我们明确一点：麻醉是个医学奇迹。至少从古希腊时代起，医生和药师就一直在寻找减轻手术疼痛的好方法。虽然酒精、鸦片甚至毒芹等药物都可以起到镇静剂的作用，但效果并不可靠，大多数病人手术时还是备受疼痛折磨。
到了19世纪40年代，科学家们发现许多气体似乎有镇静作用。硫醚就是其中一种，它引起了波士顿一位牙医的关注，并于1846年在麻省总医院公开进行了实验。尽管病人仍然能够不太清晰地作出并不完全相关的应答，但不觉得疼，只是轻微地感到皮肤在被“锄头铲”。
这次公开手术的消息很快就在医学界传开了，它预示着麻醉时代的到来。后来又发现了氯仿等更有效的麻醉剂，手术刀的痛苦似乎成了过去。
全身麻醉会产生一种可控的无意识状态，比睡眠更深层、更远离现实。今天，麻醉师可以选用各种各样止痛和模糊意识的药物，究竟怎么选择则取决于手术和病人的特殊需要。
通常，麻醉不是为了完全丧失意识，而仅仅是消除身体特定部位的感觉。所谓的“局部麻醉”包括脊髓麻醉和硬膜外麻醉，都是在背部的骨头之间给药，麻痹下半身。这两种麻醉方法通常用于分娩、膀胱手术和髋关节置换。
也有可能用镇静剂，让你放松昏昏欲睡，但不会完全消除你的意识。
异丙酚（Propofol）是一种乳白色的液体，在不同的剂量下，既可以用作镇静剂，也可以用作麻醉剂（Credit: Getty）                 
而全麻就是要让人意识全无，用药物引起毫无反应的昏迷，或是可控的无意识状态，甚至比睡眠更深层、更远离现实，病人对麻醉期间的所有事情都没有记忆。正如威斯康星大学麦迪逊分校（University of Wisconsin-Madison）的麻醉师桑德斯（Robert Sanders）所言：“我们显然是从病人的经历中摘除了这段时间。”（手术中可能还会给病人用止痛药，以减轻术后醒来时的疼痛。）
我们仍不清楚麻醉剂为什么会使我们意识模糊，但据信它们会干扰大脑中被称为神经递质的各种化学物质。这些化学物质会增加或者减少神经元的活动，尤其是影响大脑不同区域之间的广泛交流。
以异丙酚为例，这种乳白色的液体用于全麻和某些镇静功效，似乎会增强γ-氨基丁酸的作用——这是一种抑制剂，能阻碍大脑某些区域的活动以及区域之间的交流。
桑德斯的同事们最近利用一种无创的大脑刺激实际证明了这一原理，使用异丙酚抑制了大脑在应对这些刺激时通常会形成的波动。
“麻醉很可能会干扰信息从身体向大脑的传递，”他说。没了这种自下而上的信息传递，大脑就会暂时死机，成了一个空白的屏幕，无法处理或回应身体的信号。
当然，在临床中还有许多复杂因素需要考虑。麻醉师可能会选择一种药物来诱导暂时性昏迷，但用另一种药物来维持，考虑因素还有许多，例如患者的年龄和体重，是否吸烟和使用毒品，还有疾病的性质等等，以此来决定剂量。
决定麻醉剂量的因素有很多（Credit: Getty）                 
许多手术也会使用肌肉松弛剂。比如，英国近一半的全麻会用到神经肌肉阻滞药。这些药物会暂时麻痹身体，防止出现痉挛和反射现象干扰手术。
神经肌肉阻滞药还可以减轻气管插管的难度。插管可以确保气道畅通，输送氧气和药物，同时防止胃酸进入肺部。然而，如果麻醉剂也停止了膈肌和腹部肌肉的运动，则必须上呼吸机，人工辅助病人呼吸。
这一切都使得麻醉既是艺术也是科学，而且在绝大多数情况下效果都很好。自从第一次公开展示麻醉的使用后，170多年里，全世界的麻醉师每年将数百万人送入昏迷状态，然后又将他们安全唤醒。这不仅减轻了病人手术时的痛苦，全麻还令许多大创面的救命手术得以实施。
但与所有的医疗操作一样，麻醉存在一些复杂因素。有些人可能天生麻醉阈值较高，也就是说，麻醉药对大脑活动的减少程度还不足以使他们失去意识。
在某些情况下，比如受伤后大量出血，麻醉师为了保证病人安全，可能得少用一些麻醉剂。
不同药物起作用的时间也很难确定，要确保诱导计量（让你入睡）不会在维持剂量（让你保持无意识状态）起作用之前失效。
有些时候，在外科医生拿起手术刀之前，你也许还能抬起或放下手脚，甚至能说话，来表明麻醉没有发挥作用。但如果你同时上了神经肌肉阻滞药，那就不可能了。如此一来，很不幸会有一小部分人在手术部分或是整个过程中是清醒地躺在那里，却无法表达自己的痛苦。
在某些紧急情况下，尤其是病人失血过多时，可能无法按照最佳剂量使用麻醉药（Credit: Getty）                 
彭纳在加拿大的家中与我用电话谈了很久，讲述了她的经历。
她说在准备手术时就感到焦虑，但以前做过全麻，没什么大问题。她被推进手术室，被放在手术台上，打了第一剂麻醉。她很快就睡着了，心想：“开始了。”
当她醒来时，能听到护士们围着手术台说话，感觉到有人在擦洗她的腹部——她以为手术已经结束了正在清理。“我当时想，‘哎呀，之前的焦虑真是没理由。’”直到听见医生找护士要手术刀时她才恍然大悟：手术还没结束。甚至还没开始。
接着，她感觉到医生划下第一刀，刀刃抵住了她的肚子，然后是一阵剧疼。
她试图坐起来说话，但由于用了神经肌肉阻滞药，她的身体动弹不得。“我感到如此……如此无力。什么都做不了。动也动不得，叫也叫不出，眼睛也睁不开，”她说。“我尝试去哭，想让眼泪从脸颊滚下来，这样他们就会注意到，就会发现问题。但我无法流泪。”
那种挫败感犹如泰山压顶。“像是有人坐在我身上，压着我，我却束手无策。”
最后，她试着把全部注意力集中去移动一只脚，并稍微晃动了一下，一个护士把手放在了她脚上，她大感欣慰。可还没等再动，护士就松开了手。她总共试了三次，结果都一样。“我知道这是唯一的沟通方式，但却行不通，这让我非常灰心。”
医生做完手术后彭纳的痛苦应该结束了。但随着神经肌肉阻滞药逐渐失效，她开始用舌头绕着卡在喉咙里的管子动，想以此向医生护士示意她在醒着。
不幸的是，医生护士误解了她的意思，过早地取出了管子，当时麻醉还有一定作用，她的肺还不能自行工作。“我躺在手术台上，医生拿走了我的生命保障，我的氧气，我无法呼吸，”彭纳说。她以为自己必死无疑。
这时，手术室变得愈发遥远，她感到自己灵魂出窍。身为一名虔诚的基督徒，她说感到上帝与她同在。直到医务人员恢复了她的供氧，她才飘回手术室，哭着醒来。
那种痛苦，那种恐惧，那种彻头彻尾无助的感觉，直到今天仍然挥之不去。
“坐在家里，看着邻居们早上匆匆走出家门，跳上车去上班，自己却做不到，真的太难受了。”
只有1.9万分之一的人记得在手术中有意识，但由于药物的遗忘作用，更多的病人可能术后不记得了（Credit: Getty）                 
世界各地有许多项目都在记录彭纳这样的经历，西雅图华盛顿大学（University of Washington）的麻醉清醒登记项目有一些案例分析最为详细。这个项目始于2007年，目前已收集了340多份报告，大部分来自北美。报告都是保密的，但公开了一些细节，很有启发性。
几乎所有患者都表示，他们在全麻状态下听到了人说话的声音或者其他声响（患者的眼睛在手术期间是闭上的，所以往往不会看到东西）。
“我听到了音乐，在想医生为什么选了这种类型，”一位病人向该项目表示。
“我听到周围有很多声音，”另一个病人说。“他们似乎很慌张。我听到他们说我不行了。”
正如你所料，绝大多数报告——超过七成都提到了疼痛。“我感到有四刀，那种刺痛和灼烧感，就像一把锋利的刀子在割手指，”一个病人写道。“然后是灼热，难以忍受的痛苦。”
一名在股骨上钻了个大洞的病人写道：“有两部分我记得很清楚，我听到钻子的声音，感到疼痛，一直到臀部都能感到震动。另一部分是腿在动，以及感到在敲‘钉子’。” 他说那种痛苦“超出想象”。
但令很多人最痛苦的，是肌肉阻滞药造成的瘫痪。一方面，它让你觉得没在呼吸——有位患者形容这种感觉“可怕得难以忍受”。
其次是无助感。另一名患者指出：“我在脑海中大喊，像是‘他们不知道我醒着吗，睁开眼睛让他们知道’。”
更糟糕的是，因为他们不知道自己为什么醒着却动弹不得，因此更加恐慌。
“他们没有参照，不知道为什么会发生这种情况，”华盛顿大学的肯特（Christopher Kent）与人合著了相关的论文，他说，许多患者担心自己快要死了。“那些都是最糟糕的麻醉经历。”
评估方法不同，对麻醉清醒发生的频率估算也就不同，但基于患者报告进行的估算认为这种情况非常罕见。
其中规模最大、最彻底的一次调查，是英国和爱尔兰的麻醉师协会开展的第五次全国审计，一年内，英国和爱尔兰的每家公立医院都必须报告所有的麻醉清醒事件。调查结果2014年发表，发现在接受麻醉的病人当中发生的概率为1.9万分之一。如果麻醉包括瘫痪药物，这个数字会更高，约为8000分之一。这很正常，因为瘫痪药物令患者无法及时提醒麻醉师出了问题。
比例不高是个令人欣慰的消息。正如媒体当时所报道的，你在手术中死亡的风险比醒过来的风险要高得多，许多医生认为麻醉清醒的风险微乎其微，数字也证明了这一点。
但可惜，正如伦敦圣乔治医院的欧多尔向我所说，数字很可能被低估了。一方面，全国审计是靠患者自己直接向医院报告，许多人可能感到无法或者不愿意站出来，宁愿把这件事抛到脑后。
此外还有药物本身的遗忘作用。“麻醉药会破坏记忆能力，”欧多尔说。“消除记忆所需要的剂量比消除意识要少。因此，在意识消失之前，记忆就已经没了踪影。”
这表明，在手术过程中有更多的人是有意识的，只是他们不记得了。
为了研究麻醉清醒，研究人员正在使用一种名为前臂孤立的技术。在麻醉诱导期，医务人员给患者的大臂戴上一个袖套，延迟神经肌肉阻滞药物通过手臂的时间。在一小段时间内，患者的手依然能动。医务人员可以让患者通过握拳的方式来回答两个问题：是否仍然清醒，如果还清醒，是否感到疼痛。
在迄今为止规模最大的相关研究中，威斯康星大学麦迪逊分校的桑德斯最近与美国、欧洲和新西兰六家医院的同行合作，在参与研究的260名患者中，4.6％的人对测试者第一个关于意识的问题有所回应。
这比全国审计中对麻醉清醒有记忆的发生率高出了数百倍。而在有握拳反应的人中，约有四成（占所有被试对象的1.9%）的人对第二个问题表示感到了疼痛。
伦理难题
这些结果引发了一些伦理难题。桑德斯说：“每当我和实习生谈起都会聊到其中的哲学问题，如果病人不记得，还要考虑吗？”
桑德斯说，如果患者在前臂孤立反应中有反应但事后会遗忘，没有证据表明他们之后会出现创伤后应激障碍或类似彭纳那样的心理问题。如果没有这些长期后果，似乎表示手术中短暂有意识是不幸的，但也不用太担忧。
然而，这项研究确实让他感到不安，于是他又调查收集了公众对此事的看法。大家的意见不一。“大多数认为只是因为不记得就不去考虑理由并不充分——只有很少一部分人认为不记得就没关系。”桑德斯说。
“我认为，患者的预期是失去知觉，而且，作为一名想要了解其中机制的研究者，以及希望提供高护理质量并达到病患期望的临床医生，无论麻醉清醒有没有影响，我们都有责任去弄懂麻醉和清醒的关系，确定真实的发生率，真正的影响，以及如何减少这种情况的发生。”
一些麻醉清醒的病人不知道正在发生什么，认为自己命在旦夕（Credit: Getty）                 
鉴于绝大多数病人全麻苏醒后都没有创伤记忆，有关麻醉清醒的研究报告（包括本文）可能将不必要地增加患者在手术前的焦虑。
最严重时，这些焦虑担心甚至可能让人不愿意去做必要的手术。当然，包括桑德斯在内的麻醉师都强调，能够记得在麻醉中有意识的风险很低，但如果你感到焦虑，就应该和医务人员交流你的担忧。
但是，也有充分的理由要让麻醉清醒更加广为人知。正如华盛顿大学麻醉清醒登记项目的报告所显示，一些患者因为对所发生的事情缺乏了解因而更加痛苦。他们认为清醒是即将死亡的标志。如果他们事先知道风险，也许就不会那么恐慌。
更好地理解麻醉清醒也能帮助医务人员去处理经历过这种创伤的病人。包括彭纳在内的许多人认为，他们的说法被专业医学人士所误解，或者干脆被忽视。
比如该登记项目发现，有麻醉清醒经历的人当中，75%的人不满医务人员的处理，51%的人说麻醉师和外科医生并没有对他们的经历表示同情。总共只有10%的人接到了道歉，仅仅15%的人被转介给咨询医生接受心理创伤的治疗。
彭纳说，她做手术的那间医院，许多医务人员似乎完全不理解她的创伤。她说，苏醒后，她曾试图向护士们说明发生了什么，但他们只是一言不发地站在那里。
“我永远不会忘记他们的表情，像是受到了惊吓。”她将此归因于缺乏对这一现象的学习和理解。“他们不知道要如何处理这种情况。”
创伤后的几年里，彭纳逐渐坚强起来，现在正尝试着解决这个问题。她正在与加拿大的大学合作，告知医生麻醉清醒的风险，以及处理这种病人的最佳手段。“我希望他们能做好准备，出问题的时候需要知道如何处理病人，这对于病人的康复至关重要。”
最终的目标是让这些创伤性经历根本不要出现，使用前臂孤立技术进行的研究有助于找到最适合的方式，确保病人是无意识的。桑德斯说：“可能会有特定的药物组合能搭配出正确的麻醉剂，更好地将病人与外部感官世界相隔离。”
随着不断加深对麻醉状态的理解，我们甚至有可能对手术过程中最基本的意识反应加以利用。在对照临床试验中，已经发现某些形式的药物催眠对患者的体验有实际影响，而麻醉状态可能是实施催眠的最佳时机。
尽管在全麻状态下，大脑中的许多信号传递都会受损，但有证据表明，某些区域——包括听觉皮层——还有反应，这表明医务人员可以在病人无意识的状态下给予建议和鼓励，以减少术后疼痛。
这方面的研究还很少，但德国耶拿大学医院的罗森达尔（Jenny Rosendahl）和同事们已经收集了迄今为止所有的资料。他们的荟萃分析显示，这样做能够改善患者术后恶心呕吐的情况，也可以减少吗啡的用量，改善虽不明显但却意义重大。
当然不是故意要让病人保持完全清醒，但或许有一天，更多的麻醉师能够利用大脑在手术台上吸收信息的能力。在这个神秘朦胧地带听到的话可能会给病人的康复带来持久性影响，想想就兴奋。
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