[返回健康人生首页]·[所有跟贴]·[ 回复本贴 ]·[分区新闻]·[繁體閱讀]·[版主管理]
值班遇到胸闷胸痛,简单粗暴「三步曲」就够了
送交者: 医学先锋[★★追捕五毛★★] 于 2019-08-06 19:47 已读 855 次  

医学先锋的个人频道

很多医生值班遇到胸痛患者时,只会做心电图加抽肌钙蛋白,如疑似心梗就往上级医院转诊。

今天,要跟大家分享「值班遇到胸痛胸闷的快速诊疗技巧」。

那么,值班时碰到患者突发胸闷胸痛,我们该如何思考及处理?

先按照临床上的步骤来捋一下诊疗思路:

1、判断病情

我们要判断下病因可能是哪种?

基层以老年患者为主,故肯定先考虑心绞痛或心肌梗死;

但请记住,仍需排除胸壁、消化、心血管、呼吸、精神等其他方面的疾病。

胸壁疾病:如患者胸痛局限于胸壁及压痛明显,则考虑胸壁疾病如肋间神经痛,肋软骨炎等,没有必要行心电图及心肌酶检查;

消化系统疾病:如患者胸痛合并恶心呕吐等消化道症状,则首先考虑反流性食管炎、消化性溃疡等消化系统疾病;

其他心血管疾病:心包炎、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病,如双侧脉搏强弱不一致或双侧血压不一致时,高度怀疑主动脉夹层;

呼吸系统疾病:COPD、肺梗塞、胸膜炎

精神因素:心脏神经症、焦虑症、围绝经期综合征

其中,消化系统疾病最常见,如鉴别困难,可尝试给予 PPI。

2、确定诊断

查心梗三联(肌钙蛋白 I、CK、CKMB),BNP、D- 二聚体,心电图,必要时床边胸片和 CTA(大部分基层医院无此两项检查,包括我院)。

BNP 如阴性可以很好的排除心衰,D- 二聚体阴性则能大概率地排除急性肺栓塞。床边胸片见纵膈增宽可提示夹层,而 CTA 可以明确是否为夹层。

这里有几个 Tips 需要分享:

1)心肌酶阳性是否一定就是心梗?

答案是否定的。

肌钙蛋白阴性基本可以排除心梗,但他的阳性预测值仅 50% ~ 70%,也就是说,一个肾功不全、肺部感染或心衰的患者,肌钙蛋白高的时候仅有一半的可能是心梗发作。

2)如何辨别是否为心梗?

这就要看 CKMB/CK 的比值。

因为 CKMB 受肾功能不全,感染,心衰等因素的影响比较小,可以很好的作为肌钙蛋白的补充。有影响因素的患者,如 CKMB 增高,且 CKMB/CK 的比值 >10% 高度提示患者新发心梗。

3)肌钙蛋白阴性是否就一定不是心梗呢?

肌钙蛋白 4 ~ 6 小时才会开始升高,所以如果患者胸痛未超过 6 小时,肌钙蛋白有可能表现为阴性。

所以记得 3 小时后再抽一次肌钙蛋白。如 3 小时后比第一次血化验结果变化超过 50%(不论升高还是减低),也是高度提示心梗。

划重点来了,如果患者心电图红旗飘飘,也就是 ST 抬高明显或已出现病理性 Q 波,则无需抽心肌酶,因为心电图已经可以明确为 STEMI 了。

3、临床处理

处理相信大家都非常清楚,心绞痛含服硝酸甘油即可,如为心肌梗死,则给予心梗一包药(阿司匹林 300 mg + 替格瑞洛 180 mg + 瑞舒伐他汀 10 mg)后转往有 PCI 条件的医院即可。

总结

相信捋完一遍,大家也都会像我一样,对值班遇突发的胸闷胸痛已心中有数,即须掌握三步曲:「拉图、抽酶、含硝甘」

(1)拉心电图

(2)抽心肌酶(CKMB)及心肌标记物(肌钙蛋白 I 或 T)

(3)舌下含服硝酸甘油

三步曲虽简单粗暴,但能解决大部分问题,下面是「敲黑板」注意事项:

肌钙蛋白有反应的时间窗,胸痛当时抽血后,别忘了 3 小时后再次查抽心肌酶及心肌标记物,2 次均阴性才能解除警报。



心电图有其局限性,要知道急性心肌梗死约有 7.86% 的患者心电图完全正常,35.16% 的心电图为非特异性表现,一定要记得动态复查心电图及追踪心肌标记物结果,不要嫌麻烦。

胸闷胸痛只是心内值班中的一类情况,除此之外还会遇到各式的心力衰竭、心律失常、休克等急症,任意一种处理不当都会引发严重的后果。只有多学习强化自己,提升自己,才能保患者平安。

喜欢医学先锋朋友的这个贴子的话, 请点这里投票,“赞”助支持!
[举报反馈]·[ 医学先锋的个人频道 ]·[-->>参与评论回复]·[用户前期主贴]·[手机扫描浏览分享]·[返回健康人生首页]
贴子内容是网友自行贴上分享,如果您认为其中内容违规或者侵犯了您的权益,请与我们联系,我们核实后会第一时间删除。

所有跟贴:        ( 提醒:主贴楼主有权将不文明回复的用户拉入他/她的黑名单,被多名主贴网友标记为黑名单的ID将被系统禁止在本栏目的回帖评论;)


    用户名:密码:[--注册ID--]

    标 题:

    粗体 斜体 下划线 居中 插入图片插入图片 插入Flash插入Flash动画


         图片上传  Youtube代码器  预览辅助

    打开微信,扫一扫[Scan QR Code]
    进入内容页点击屏幕右上分享按钮

    楼主本栏目热贴推荐:

    >>>>查看更多楼主社区动态...






    [ 留园条例 ] [ 广告服务 ] [ 联系我们 ] [ 个人帐户 ] [ 版主申请 ] [ Contact us ]