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去骨瓣减压术:骨瓣面积多大最理想?
送交者: 医学先锋[☆★★追捕五毛★★☆] 于 2019-10-17 20:17 已读 605 次  

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去骨瓣减压术(DC)常用来预防或缓解脑肿胀,较大的骨板移除使病人死亡率降低,这些都已成为共识,但去骨瓣的面积大小如何选择以及是否会影响病人预后,仍未达成共识。 6park.com

一般 12×15 cm,12×8 cm,12×13 cm 或直径 12 cm 的骨瓣可认为是「大」骨瓣,很多医生青睐大骨瓣,因为大骨瓣意味着术后可以「无惧」程度难料的脑肿胀;然而骨瓣太大也会增加病人术后并发症发生率。那么,从整体来看,究竟是不是骨瓣面积越大预后越好呢? 6park.com

为此,来自意大利米兰圣心天主教大学医学院附属医院神经外科的 Paolo Missori 医师等提出了一种标准可重复的,用于测量骨瓣面积的影像学技术。并收集了 73 例 DC 的病人,评估病人预后与骨瓣面积和术前术后中线移位(MLS)之间以及与患者预后的关系,结果发表在最近的 World Neurosurgery 杂志上。 6park.com

研究者在 2012 年 11 月到 2014 年 9 月共收集了的 84 位接受 DC 治疗的病人。剔除其中 11 位因双侧 DC 或骨瓣无法测量的病人。剩下 73 位病人(其中 48 位为出血性或缺血性卒中,22 位为脑损伤和硬膜下血肿,3 位为感染性疾病)均为自体骨瓣移植,且均符合测量条件。取出的骨瓣经测量并计算出面积。 6park.com

自体骨瓣影像骨瓣取出后用环氧乙烷灭菌,密封入袋中,接着矢状位地放在扫描器中,获得图像。技术人员使用鼠标沿着骨瓣内侧缘描线(白线),CT 可计算出面积 值得一提的是,我们在临床工作中多采用粗略测量骨瓣纵轴横轴(不考虑弧度偏差),粗略估计骨瓣大小,其优点当然是简单快捷不需特殊仪器;缺点也显而易见,那就是不够准确。本文在此提供了一种准确测量颅骨骨瓣面积的方法,值得借鉴。 6park.com

急性硬膜下血肿的诊治指南中指出,术前 CT 提示的透明隔或中线移位(MLS)与病人的预后密切相关,且当 MLS>5 mm 时,无论 GCS 评分多少,都应进行手术治疗。为此,Missori 医师等收集了所有病人术前及术后早期(3 天内)CT 室间孔层面的 MLS 情况。 6park.com

CT 扫描提示右侧大脑中动脉瘤和侧裂出血(39 岁女性病人)术前 CT 扫描  MLS>5 mm去骨瓣术后早期 CT 扫描  MLS<5 mm,该病人移除骨瓣的面积为 75 cm2,术后 1 年仍存活 6park.com

结果发现,纳入的 73 位病人平均年龄 56.8 岁,46 位为男性,术后死亡 31 例,22 位脑损伤及硬膜下血肿病人中 9 名死亡,48 位卒中病人 22 名死亡。 6park.com

所有病人移除骨瓣的面积平均为 7759 mm2,42 例存活病人的平均面积为 7643 mm2,死亡病例的平均面积为 7372 mm2,两者之间无统计学差异。 6park.com

所有病人术前 MLS 平均为 10.25 mm,术后 MLS 平均为 3.1 mm。存活病人术后 MLS2.3±2.7 mm,死亡病人术后 MLS 为 4.7±4.8 mm,且术后 MLS 是本研究中唯一影响病人存活率的指标。 6park.com

另外,所有病人中,术后 MLS ≥ 5 mm 的病人死亡率是剩余病人的 14.4 倍,这一区别具有显著统计学意义。 6park.com

1. 过去有对照研究表明骨瓣平均面积为 53 cm2,半年死亡率为 54%;骨瓣平均面积为 82 cm2,半年死亡率为 33%。还有研究表明去额颞骨瓣的面积为 180 cm2,半年死亡率为 26.2%。本研究中平均去骨瓣面积为 77.59 cm2,一年内死亡率为 42%,虽然死亡组和存活组的去骨瓣面积无明显差异,但结合过去文献,作者认为:选择较大的去骨瓣面积,可降低死亡率,改善预后。 6park.com

2.  本研究的另外一个因素为 MLS,本研究发现:术后 CT 显示 MLS 小于 5 mm 为病人死亡率的独立影响因素。不同病人的脑组织反应性不同,当病人术后 MLS 仍然明显(≥ 5 mm),应考虑扩大去骨瓣范围。 6park.com

3. 因此研究者认为,能使术后早期 CT 中 MLS<5 mm 的术式,即所谓理想的「大」骨瓣减压术。 6park.com

关于标题的提问,该研究给出的答案是:并不是骨瓣越大预后越好,骨瓣大到能够有助于使 MLS<5 mm 的程度就是理想状态了,如果仍继续增大,则由此增加的弊大于增加的利。同时,以上研究的结果强调了一点:MLS<5 mm 为病人死亡率的唯一独立影响因素。也就是说,骨瓣面积大小与 MLS 程度不完全保持一致。 6park.com

这个道理不难理解,首先,影响 MLS 的因素除了骨瓣因素,还有脑组织损伤程度、肿胀程度、脑积水情况等等;另外,单说骨瓣因素,如果去骨瓣的位置不正确,虽去除了很大的骨瓣,但颅内压力得不到很好地缓解,MLS 自然不理想。因此,选择合适的去骨瓣部位也至关重要。 6park.com

似乎这样说来,骨瓣面积的大小也不那么重要了,MLS 大小才是关键的。从最终结果的角度来看的确如此,但从治疗过程的角度来看,骨瓣面积的大小可以在术中粗略估计,而 MLS 反映的是术后情况。显然,骨瓣面积是术者可在术中直接控制的,而 MLS 信息只能在术后获取,对改善手术的效果并无直接作用。 6park.com

因此,努力掌握准确选择去骨瓣部位和面积的技能始终是至关重要的。 6park.com

本文的研究者对去骨瓣减压术病人的预后与骨瓣表面积和中线移位的关系进行了探究,这一设计是非常有临床价值的,然而其所研究的样本量仅为 73 例。鉴于该研究主题涉及的偏倚因素较多,这一样本量下的研究结果并不能让人信服。而这在我国地市级医院可轻松收集比之更多的样本量,我们是否可开展相应研究来验证 / 否定其结果呢?
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