撰文 | 燕小六
面对一屋子等着流产的女性，白素青的“劝生”总有些格格不入。
“别做人流了，对你身体伤害很大。”“妈妈是孩子的第一保护人，你不护着，就没人护着了。”“我这儿有一些标本，都是人流后的，你看看……”
有的人会斩钉截铁地打断：“我知道你要说什么，不用劝，肯定不要。”有的会攥住她的手，说自己多不容易，实在要不起。还有的一言不发，流着泪走进手术室。
白素青是青海省红十字医院“流产后关爱服务（PAC）项目”的志愿者。这是由中国妇女发展基金会、中华医学会计划生育学分会等共同发起的全国性项目，希望通过流程化、规范化管理、宣教等，普及科学避孕知识，降低育龄妇女人工流产率，提高女性生殖健康水平。
青海省红十字医院开展PAC项目将满10年。执行最初，医院就引入“流产前劝阻”环节。至今，该院保住1000余个孩子。每年组织新手妈妈联谊会，总有几个“劝”下来的硕果。在白素青看来，只要有生育条件，总是要劝一劝。她看多了不少人术后就分手，也有的女性再也怀不上了。“有些人再见到我，都说后悔了，说‘那次不该流产的’。”
同样实施PAC项目的北京民航总医院妇产科，是在“全面二孩”政策实施后开始“劝生”的。医院在相关手术室放了一个记录本，上书“刀下留人”，迄今已记下千余人。有些人会在产后致电北京市民热线12315，表扬科室“劝人留娃”。
“不管最后是生还是流，发挥关键性作用的不仅是医学因素，更多的是受社会因素的影响，有无经济条件、有没有老人帮忙带孩子、房贷压力如何、工作忙不忙……服务女性的临床科室就是这样，能看到非常多的社会问题。”北京民航总医院妇产科主任杨悦说。
四道关卡“劝生”
“有些育龄女性犹犹豫豫的，一看就知道没想清楚。这在临床上能占到10%-20%。我们肯定会劝生，而且不止劝一道。”杨悦说，医院PAC团队常常感到，为了这10%-20%犹豫的患者，劝生特别有意义。
民航总医院计划生育手术室专做女性“无痛人流”手术。科室安排手术时，会特意把未生育过的、首次人流、宫颈口紧、扩宫困难、手术风险大等患者，顺序往后排。在等待期间，手术团队的麻醉医生、B超医生、巡回护士都会来和患者聊两句，问问选择流产的原因和个人情况，并规劝她们，“手术毕竟是有创的，一定要人工流产吗？要不别做了。”
杨悦说，这是该院“劝生”的第四关。即使费用已经缴纳，“开弓没有回头箭”的情况下，仍有一部分女性会在此时放弃手术。
此前“三关”分别发生在首次问诊时、首次PAC咨询时，以及术前谈话时。“不管在哪个环节，我们都会帮她分析是否适合要孩子、胎儿是否健康、能不能要、人流有哪些近远期风险。如果确认不要，我们要指导其正确避孕。流产后，会多次打电话，了解其避孕措施采取情况。术后1个月，患者来复查B超时，也要问问避孕情况。多数人在术后6个月左右会失去联系。”杨悦强调，每一次谈话都要求伴侣在场，至少得有直系亲属陪同。
多位受访者都表示，能不能劝住，经济压力是关键因素。《人口研究》曾发文指出，中国女性每生育一个子女，收入就减少7%。针对女性的雇主歧视和生育代价在中国非常普遍。
《中国生育成本报告2022》指出，生育成本包括从怀孕到分娩的成本（即“生的成本”），也包括养育和教育成本（即“育的成本”）。生育成本过高是影响生育意愿的最重要负面因素之一。
杨悦感觉，近年随着政策优化、全面放开三孩，听劝想留的人多了。“有些人即使还没有结婚，只要是真心实意想过日子，劝一劝就要了。那种关系敲定、快要结婚、双方家长都点头的，留下来的可能性更大一点。”
白素青发现，双方都在场时，首先动摇的往往是女性。“孕妈妈一劝就心软了。一方面，那是条生命。另一方面，我们会讲一些例子，比如两个人本来挺好，流产后就分手了，受罪、受伤害的都是女性。我们也会告诉她们，流产对健康的危害很大，后期可能出现严重并发症、导致不孕。反复流产会增加早产、胎盘前置等风险。”
有一对打算再婚的伴侣听进去了，决定留下孩子。白素青提醒其赶快领结婚证。随后，两人组成家庭，生下一儿一女。夫妻俩一人抱着一个孩子，专程到医院当面致谢。
面对孤身前来、咬定孩子没有爸爸的女性，杨悦坦言，“出于本能的职业操守，我们不会执意去劝”。“劝生的目的是希望家庭幸福，女性生活幸福。独立生养孩子，非常吃力。单亲妈妈增加，对社会来说也是个问题。”
在这方面，日本是一个参照。1983年-2011年，日本单亲妈妈数量增加72%。同期经济合作与发展组织（OECD）数据显示，日本单亲家庭的贫困率为56%，在经合组织（OECD）中是最高的。荷兰莱顿大学社会学家Aya Ezawa研究日本单亲家庭问题，她说：“这是一个警示。强迫单身妈妈去上班，不一定能够解决贫困问题。”
绝对不劝的禁区
随着育龄女性数量减少，杨悦明显感觉来做流产的人少了。“2014年、2015年，一年人工流产能做到六七千例。现在几乎减半，一年两三千例。”
她分析近年的人工流产者的特征，发现一个令人忧心的趋势。二胎放开前，来手术的更多是育龄女性，有了不能生。如今，人工流产出现“两头化”。一头是“高龄化”，想要孩子，但胎儿停育了，不得不做流产。另一头是年轻化。以前说“年轻女性流产”多是指未婚青年女性流产。现在初次流产年龄已经降到初高中学生。前不久，她遇到一名17岁的“孕妈妈”，有性生活已经一年多。
民航总医院位于北京四环的城乡结合部，流动人口多，包括很多花季少男少女。遇到这一群体来做人流，民航妇产科PAC团队从来不劝“刀下留人”，反而会把重点落在避孕干预上。
“现在年轻人接收信息的途径多，仍然有部分青少年不懂得选择正确的避孕方法、实施避孕措施。18岁以下来我们这儿做人流的，要求亲属陪同。妈妈来不了，姐姐、嫂嫂来都行。一定要讲清楚科学避孕、减少重复流产。如果年龄超过18岁，我们建议放一个避孕环，这是快捷、安全、有效的方式。等年龄大些或结婚了，可以取出来。次次戴避孕套、天天吃短效口服避孕药，对于一个孩子来说，确实有难度。”杨悦说。
青海省红十字医院的情况不同，20岁以下和50岁以上者的流产者都非常少，尤其是高龄流产的女性，几年都碰不到一例。青海红十字医院妇产科主任、院长助理王烈宏认为，除了地方特色，这也和医院大力推动PAC项目有关。“在院内，凡是遇到年轻、适龄女性，我们都会见缝插针地融入科学避孕等教育。我们还会利用高校开学或新生入校等时机，开展科普教育等。”
该院做过一项调查，采用PAC项目、进行电话随访后，术后1个月、3个月、6个月、1年的避孕方法使用率明显高于对照组，1年内重复流产率明显更低。
在诸多减少重复流产的研究中，医院宣教被认为起到很重要的作用。长期从事女性计划生育临床研究的吴尚纯教授在一篇论文中建议：“应加强开展多种形式人工流产相关研究，通过开展干预性研究，探索不同干预形式对提高常规避孕方法使用率、使用依从性及降低人工流产率作用，为实际工作积累经验，提供参考模式。”
民航总医院有10个PAC咨询员，来自妇产科不同亚专业。每人选择一个主题，做了PPT，并配上解说，在候诊区滚动播放，旨在提醒女性保护生育力，少做流产。时而会吸引一些人驻足细听。
“保护女性生育力是一个关乎妇女儿童健康的社会工程，事关千秋万代。不能仅仅依靠医院妇产科做科普。一方面医院太忙了，患者都看不完；另一方面，到医院要求做流产者，说明已经出现非意愿妊娠，是在寻求补救措施。”杨悦说。
中华医学会计划生育分会第六届委员会主任委员程利南教授告诉“医学界”，2016年10月《“健康中国2030”规划纲要》提出，“完善国家计划生育技术服务政策”“普及避孕节育和生殖健康知识”。两年后，国家卫健委妇幼健康司发布《人工流产后避孕服务规范》，提出避孕服务与人工流产的医疗服务密切整合、在各级各类医疗机构常规提供。
中国妇女发展基金会资料显示，截至2022年6月，PAC项目已覆盖全国300余个地级以上城市共1258家医院，20000多名咨询员在线上进行学习，受益女性人次超过1300万。
保障女性生育权，也提高医疗质量
“最开始做‘刀下留人’时，我是有私心的。”杨悦坦言自己作为妇产科主任，要全面抓科室管理和发展，保障医疗安全和质控医疗质量。自己是产科专家，熟悉妇产医学多个亚专业。她发现PAC好像一根线，牵连妇产医学多个亚专业，处理计划生育高危手术时，往往关联到妇科疾病、产科高危孕产妇管理等。
她曾遇到过“G8P0”的女性。G和P都是妇产科专业术语，前者指怀孕，后者指生育。G8P0即怀孕8次，生育0次。“前面几个都流掉了。这次她想保胎。检查发现存在多种问题，难度很大。”
杨悦认为，要减少产科并发症，确保孕产更顺畅，就得控制人工流产。不然，做完流产，可能宫腔粘连，出现子宫内膜异位症、慢性炎症等，然后继发不孕不育、卵巢功能减退。跑回妇科治疗，好不容易怀上了、没保住，又回到计划生育做人流。
青海省红十字医院妇科门诊主任娄英主管计划生育。她和科室多人分析过医院流产情况，认为因为疾病而不得不流产者，在青海省占到多数。“在所有人群中，15%是胚胎停育。近年因子宫肌瘤而致流产的人数逐年上升。如果追溯疾病史，其中15%-20%有过不良妊娠史，或做过人流。”
子宫肌瘤和流产关系密切。有研究表明，子宫肌瘤的直径、数目、类型、既往流产史是影响先兆流产风险的主要因素。山东大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系龚茁等人文章显示，流产史和子宫肌瘤家族史均为子宫肌瘤的危险因素，存在相加交互作用。有子宫肌瘤家族史的研究对象，1次和2次以上流产经历会增加子宫肌瘤患病风险，分别达1.78倍和2.77倍。
王烈宏告诉“医学界”，医院在进一步总结计划生育方面发现的问题、经验，希望能反馈给产科、妇科。从过往来看，有些问题也能刺激临床科室的业务发展。
2021年，青海省红十字医院“劝生”过一对脑瘫夫妻。两人都存在一定的肢体残疾。丈夫的上肢仅能做一些简单家务。结婚3年后，妻子怀孕。有些医生基于其现实情况，建议流产。
“两人来我们医院看计划生育，是想检查孩子发育如何、是否正常。”白素青回忆，自己犹豫过，要不要劝他俩留住孩子。脑瘫本身并不遗传，但妈妈患有脑瘫，可能携带某些遗传因素或特殊疾病，会增加胎儿发育风险。若孩子生下来发现残疾，对家庭、社会都是负担。“如果那样，我的工作就很失败。”
医院多团队讨论后，决定介入，一步步完善产前诊断，确认孩子没有问题。产科评估，认为孕妈妈具备分娩条件。孩子留住了。
生产时，正赶上新冠防疫。孩子父亲没有核酸报告，无法进医院。白素青陪进产房。产后，王烈宏协调医院，为这家人申请费用减免和慈善帮扶。妇产科团队为他们捐款，请月嫂看护。如今，孩子刚满一岁，各项发育指标正常。科室的帮扶并未停止，时不时上门慰问，送一些纸尿裤、奶粉。
“不管是人文精神还是医学技术，这对夫妻对医院都是非常重要的案例。我们保障其生育权，也从中提高自身的医疗质量。”王烈宏介绍，目前医院把人文关爱等理念，向全院各科室推广。
2013年实施PAC项目至今，青海省红十字医院年均流产量经历过一段时间上升，从600例增至千余，最高时达2300例。目前，年均维持在2000例左右。王烈宏认为，其中部分原因或在于患者主动选择，希望来更好的医院、接受更好的服务，从而形成患者聚集。
杨悦也看到临床从PAC项目中获益。“原来很多大夫不愿意做计划生育。我们就让大家轮，每人半年，跟抽签似的。有了PAC理念和模式后，大家感受到这是用专业知识、医疗技术和爱心帮助更多的人，慢慢地都愿意做了。”
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