近日，《中华肿瘤杂志》刊发了论文《2016年中国恶性肿瘤流行情况分析》，首次公布了各个省份的癌症谱系流行情况。
在我国高发恶性肿瘤中，肺癌仍然高居首位，2016年我国肺癌新发病例约82.81万。按死亡例数排序，肺癌亦位居我国恶性肿瘤死亡首位。2016年我国因肺癌死亡约65.70万例，死亡率为10万分之47.51。
肺癌发病率高、死亡率高，仍然是一道极具挑战性的难题。近日，湖南省肿瘤医院肺胃肠肿瘤内科主任杨农教授参加了“医学专家解读十大主要流行癌谱防治专题”系列直播，就肺癌防治的关键议题进行了分享。
“90%的肺癌与烟草使用有关”
肺癌是原发性支气管肺癌的简称，是肺部最常见的恶性肿瘤，是肺组织、支气管上皮细胞或肺泡上皮细胞恶变后形成癌细胞，进一步增殖扩大而形成的癌肿。肺癌原发于肺部，而原发于其他部位的肿瘤，在检查时发现肺部阴影，则成为肺转移癌。
肺癌的临床表现包括咳嗽，50%的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状；咳血，25%至40%患者会出现咳血症状；呼吸困难；发热；喘鸣等。
从全球数据来看，肺癌的发病率已经“让位”于乳腺癌，是全球第二大高发恶性肿瘤。但在国内，根据《2016年中国恶性肿瘤流行情况分析》的数据，肺癌的发病率仍然居于首位。杨农表示，肺癌在国际上之所以已经不是第一大高发恶性肿瘤，是由于发达国家及地区的控烟动作已经体现出成效。“肺癌是一个与吸烟相关程度非常高的恶性肿瘤，90%的肺癌与烟草使用有关。我们在控烟上起步较晚，控烟效果与国际上还有一定差距，这是国内肺癌仍然高发的一个核心原因”。
杨农还表示，除了一级预防“病因防控”还存在导致肺癌高发的短板外，二级预防“早诊早筛”也是发现早期肺癌的重要手段。“好在目前我国恶性肿瘤的早诊早筛工作已经有大幅度的改善，尤其是近年来新冠肺炎的诊断力度增加了CT的使用频率和范围，变相筛查出较多的早期肺癌。”杨农称。
他强调，在农村或经济欠发达地区，“早诊早筛”工作近年来也有了长足进步。以湖南省中部县乡为例，“CT仪器都很普及，做一次检查不到200元，肺癌高危人群应该每年做一次低剂量螺旋CT，只要把村医群体培养好，就能尽可能地提高基层群众的肺癌早诊早筛意识”。
除了发病率高，肺癌的特征之一还有恶性程度高。据统计，2020年中国的肺癌病例数占新发癌症病例数的17.9%（81.6万例），癌症死亡病例数的23.8%（71.5万例）。NSCLC为肺癌的主要亚型，约占所有病例的85%。其中，20%-25%的患者初诊可手术切除，但即便接受了根治性手术治疗，仍有30%-55%的患者会在术后发生复发并出现死亡。根治性手术联合化疗是预防疾病复发的手段之一，但化疗作为术前新辅助或术后辅助治疗的临床获益有限，仅能将患者的5年生存率提高约5%。
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图片来源：受访者供图
诊疗规范和综合治疗是提升肺癌治疗水平关键
除了在早期筛查和诊断中发现早期肺癌，在肺癌的临床治疗中，应当采取多学科综合治疗和个体化治疗相结合的原则。即根据患者的机体状况、肿瘤病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋势采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生存质量。
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靶向治疗被称为针对肿瘤细胞的“定点打击武器”，具有毒副作用小、耐受性好等特点。针对肺癌分子靶向治疗，杨农表示，“表皮生长因子（EGFR）是最主要的靶点，目前肺癌的靶向药物也多是针对该靶点，如EGFR TKI在肺癌中的应用已经快20年了，在所有的非小细胞肺癌中有超过三分之一的病人是需要接受靶向治疗的，那么随着新的靶向治疗药物疗效的提升，晚期肺癌患者的五年生存率也会随之提升，因为通常而言，越新的药物治疗效果越好。一代、二代和三代EGFR TKI之间，数字越大，意味着药物的作用越强越持久。另外在药物研发上，新药的药效越强的同时，其毒副作用也会相应降低，综合了治疗的安全性和疗效”。
他举例称，三代EGFR TKI奥希替尼和一代EGFR TKI易瑞沙相比，奥希替尼的疗效要远超越于一代靶向药。而在今年即将公布的数据中，对于晚期非小细胞肺癌患者，奥希替尼联合化疗将成为EGFR突变的非小细胞肺癌患者最长PFS的治疗方案。
除靶向治疗外，免疫治疗则是通过“唤醒”自身的免疫系统攻击肿瘤细胞。如免疫检查点抑制剂CTLA-4或PD-1的抗体可以使T细胞“醒来”，从而保证其继续发挥作用。这一疗法在2018年获得诺贝尔生理学或医学奖，开启了肿瘤免疫治疗的新时代，如今也已有临床研究证实了免疫治疗在手术前联合化疗能大幅降低患者的复发和死亡风险。
“总而言之，治疗规范化、综合治疗普及程度、多学科会诊的应用，是决定恶性肿瘤治疗水平的关键。基层医疗单位的问题更多在学科力量不平衡，即使有肿瘤科，但仅限于肿瘤内科，而外科往往达不到独立开展手术的水平，在综合治疗方面还有很长的路要走。”杨农表示。
目前我国肺癌的5年生存率距离国际领先水平还有约20%的差距。杨农提出，要想追赶上国际领先水平，首先要持续做好控烟工作；其次要大力推广早诊早筛，培养出一批理念成熟、技术成熟的基层公卫人员；第三要提升医疗机构的综合诊疗水平。“如果能坚持做好这三点，肺癌的发病率、生存率、治愈率将会大幅改善，最终实现肿瘤慢病化管理的目标”。