| 送交者: 北冥巨鲲[★★★士大夫你快滚★★★] 于 2018-10-29 15:44 已读 4265 次 4 赞 | 北冥巨鲲的个人频道 |
如果你在网络上搜索“精准医学”这几个字，会铺天盖地冒出很多软文，文章内容更多是强调技术如何“国际领先”云云，但是很少有文章去阐述精准医学的定义，发展与应用（可能很多媒体人自己也搞不太清楚？）。 6park.com从我个人的经验看，精准医学Precision Medicine，是根据病人的具体的生理特征（年龄、性别、家族病史、生活习惯），临床指标（各种化验结果，组织切片以及病理测试），基因信息（突变、拷贝数变异等等）综合后，生成的对于病人最优的治疗方案的过程。 6park.com如果这个定义有些让人费解，那么我们就通过实例来阐述精准医学的产生、发展、临床应用以及未来。 6park.com1. 什么是“治疗”？（前精准医学时代） 6park.com在巫医还不分家的时代，如果一个人生病（例如发烧），他无意间服用了某种东西之后病好了，那么往往其他人出现相同症状的时候，也会服用相同的东西。 6park.com这是人们对“治疗”最直观的感觉，也是最淳朴的经验主义——你不舒服，吃了这个药好了，当我也不舒服，尤其是和你不舒服的部位一样的时候，吃这个药也能治好我。 6park.com直观的感觉最容易让人理解，但是里面有很大的问题，那就是把“症状”等同于“疾脖了（例如发烧只是一种症状，病因可能有几十种，从肿瘤到病毒感染到炎症都有可能）——相同的疾病可能有不同的症状，不同的疾病也可能症状相同。这点在古代医学中就已经被发现，但是因为没有现代解剖学和病理学的基础，推演出的解释往往就落在怪力乱神上。 6park.com从十九世纪开始，随着现代医学的兴起，解剖学、生理学、病理学、分子生物学、遗传学不断的完善，在反复的试验和纠错下，“疾脖不仅和“症状”分开了，而且疾病也更加细化。糖尿病分成I型和II型，癌症也根据临床分成多种类型和不同的stage。 6park.com到这一步为止，我们可以称它为“前精准医学时代”。 6park.com2. 精准医学时代开始 6park.com 6park.com随着病历的积累和统计学的应用，临床医生发现，即使病人被诊断为相同的疾病，甚至在相同疾病亚型和病理分期，对药物和治疗的反应也有极大的差异（有人效果极好，有人几乎没有反应）。 6park.com下面我们就举一个临床中简化过的实例： 6park.com三个病人A,B,C通过临床病理切片和常规医疗测试，被诊断为肺非小细胞癌III期，更具体的说三人全部是肺腺癌III期；三人年龄相近，性别相同，生活习惯也类似。 6park.comPS：这里先解释一下什么是肺小细胞癌Small cell lung cancer (SCLC)和肺非小细胞癌Non-small-cell lung carcinoma (NSCLC)。 6park.com肺小细胞癌SCLC：占肺癌的15%左右，在显微镜下细胞胞浆稀少，成颗粒状圆形或椭圆（因为像小米粒所以被称为小细胞癌）。SCLC的患者一般都有15年以上的吸烟史。相比之下，SCLC非常容易扩散。 6park.com肺非小细胞癌NSCLC：占肺癌的85%，亚型又分为肺鳞癌和肺腺癌。NSCLC中有相当一部分患者没有吸烟史，例如儿童。NSCLC对化疗不敏感，所以一般都是尽可能进行手术摘除。 6park.com三个人同时服用了阿法替尼afatinib——一种治疗肺癌的靶向药，十天后，A的症状会缓解，肿瘤缩小，并发症会降低（；B和C则除了副作用以外，完全没有反应。 6park.com这是什么原因？ 6park.com目前的解答是，虽然三个人临床诊断完全相同，但是三个人基因的突变不同。 6park.comPS：这里再解释一下DNA基因序列突变的概念。 6park.com我们都知道DNA是一条长链，成双螺旋形状。长链由一个个碱基nucleotide连接而成，DNA中只有四种碱基（ACGT），所谓的突变，就是某个位置上的碱基发生了变化——这个突变可以是单点突变（一个碱基出现了变化），也可以是某个片段出现易位，反转，删除，或者复制。例如在拷贝数突变Copy number variation CNV的情况下，癌症病人的EGFR基因极端情况下可以复制到十几个拷贝（正常情况下只有两个拷贝）。 6park.comA有EGFR基因突变（肺非小细胞癌最常见突变，约占患者的15%），而B有ALK基因易位（占患者的5%），C没有以上突变。 6park.com那么，如果你给三个人同时吃阿法替尼afatinib（EGFR基因表达抑制药物），那么A的症状会大大缓解，肿瘤会缩小，并发症会降低（虽然最终会产生抗性）；B和C则除了副作用以外，完全没有反应。原因是阿法替尼只能一直EGFR的基因突变，对其他基因没有任何效果。 6park.comPS：解释一下靶向药抗性。靶向药可以有效的抑制对应基因的突变，病人的身体会恢复的很好（甚至有的人和健康人一样，完全没有生活问题），但是经过一段时间后（8-12个月），病人的状况会突然急转直下，这时候被称为药物抗性产生，原因是激活癌细胞成长的基因通路出现了改变，具体的细节非常的复杂，这里就不展开说了。 6park.com 6park.com所以正确的治疗疗程是： 6park.com第一步：对病人的肿瘤切片进行基因测序（实在没有，测血液里的游离DNA也可以） 6park.com第二步：根据测序结果，得到病人基因突变信息 6park.com第三步：A病人有EGFR突变，那么一线治疗推荐靶向药Erlotinib/gefitinib/afatinib（单独吃还是组合要根据其他临床指标和患者身体状况）；在产生抗性后，如果抗性为T790M突变，以奥斯替尼Osimertinib作为二线治疗，如果其他突变，则进入三线治疗，也就是化疗（Platinum doublet with pemetrexed ± bevacizumab） 6park.comB病人有ALK易位，那么一线治疗为艾乐替尼Alectinib或Crizotinib 6park.comC病人需要进行PD-L1测试，来确定是否要进行抗体免疫疗法。 6park.com 6park.com综上所述，如何得到病人的基因序列DNA突变信息，并且根据临床诊断的结果来决定最佳的治疗方案，就是 6park.com癌症精准医学治疗。 6park.com精准医学的存在，需要强大的技术支持，包括基因测序，生物信息学数据分析，算法工具的开发等等，这也是为什么目前无论是学术界还是制药公司对有计算机、尤其是算法背景的基因学家极度渴求。 6park.com还有最重要的就是基因学专家和临床医生的交流，因为临床医生往往缺乏分子生物学和遗传学方面的知识与训练（为此专门产生了一个Master级别学位Genetic Consulting Program，用来训练能和临床医生交流的基因方面人才）。 6park.com癌症治疗应该是精准医学目前最成功的应用，这也为什么目前中国基因测序行业中，肿瘤基因测序是最热赛道。除此以外，糖尿并精神类疾病的精准医学治疗也在研发和应用实验中。 6park.com3. 精准医学的发展与未来 6park.com目前精准医学的应用依然非常依赖临床医生的个人经验，这也就造成了医疗诊断上的局部瓶颈效应。随着数据的不断增加，尤其是病人治疗后的随访信息的积累，目前的方向是通过人工智能对积累的大数据进行机械学习machine learning，然后做出详细的治疗计划——也就是说，将来医生将扮演的更多的是把关的角色，而不用重头开始拟定治疗计划，这必然极大的提高病人治疗的效率，同时解决医生匮乏的问题。 6park.com除基因领域外，精准医学也在人体微生物学（例如肠道菌群），营养学中扮演着重要的角色，因为不是我的专业领域，就不展开细说了。评分完成：已经给 北冥巨鲲 加上 200 银元！
评分完成：已经给 北冥巨鲲 加上 1000 银元！
请点这里投票，“赞”助支持！