前 言
血栓弹力图标准图形能够提供凝血启动到纤维蛋白形成、血小板聚集、纤维蛋白联结和血块形成至溶解的全部信息[1]。主要应用如下：（1）普通检测是凝血因子、纤维蛋白原、血小板、纤溶系统，以及抗凝促凝相互作用之后的综合结果，评估血栓、出血风险。（2）肝素酶对比检测用于使用肝素、低分子肝素等药物的抗凝疗效。（3）血小板图检测用于服用抗血小板药物患者的药物疗效评估。
案例经过
患者，男，60岁，因肠梗阻、多发腹腔脓肿行腹部探查术后入院，主要诊断为：小肠破裂；急性化脓性弥漫性腹膜炎；感染性休克等。
入院第1天行血常规、凝血、降钙素原等检查，结果为：PLT 12X109/L；PT 16.7s，APTT 60.4s，TT 22.8s，PCT 1284ng/mL。临床考虑患者术后感染引起血小板减低、凝血功能紊乱，出血风险较大，遂进行抗感染治疗，给予600mL血浆预防出血。
入院第2天复查，PLT降至5X109/L；凝血指标变化不大，PT 17.7s，APTT 56.9s，TT 17.3s，D-二聚体 6.18mg/L。继续抗感染及血浆输注治疗。
入院第3天复查血常规、凝血、血栓弹力图，结果为：PLT 16X109/L；PT 16.4s，APTT提示无凝集，复查后报告为：＞180s，TT提示无凝集，复查后报告为：＞240s，D-二聚体 6.48mg/L。（见表1）。血栓弹力图结果（TEG？ 5000）R：30.8min（参考区间：5-10min），K：0.8min（参考区间：1-3min），angle：84.7deg（参考范围：53-72deg），MA：36.1mm（参考范围：50-70mm），提示凝血因子及血小板功能低下，出血风险大（见图1）。
临床打电话质疑，患者目前病情较稳定，未使用任何抗凝药物进行治疗，要求检验科核查APTT、TT及血栓弹力图结果。
表1 凝血指标变化


图1 血栓弹力图图形及结果-普通检测

针对临床反馈的问题，从标本采集、标本运送、标本离心、上机检测、报告审核等环节进行核查，均未发现异常。综合分析之后，我们还是高度怀疑标本采集环节存在问题，如肝素封管的留置针处采集血液标本，标本被肝素污染会导致APTT/TT无凝集、血栓弹力图R值明显延长。但是面对临床质疑、家属拒绝抽血复查的局面，我们该如何应对？
为了印证我们的怀疑，我们想到使用血栓弹力图的肝素酶对比检测。标本按照操作规程进行肝素酶杯检测，检测后的血栓弹力图结果R：3.5min（参考区间：5-10min），K：5.6min（参考区间：1-3min），angle：53.7deg（参考范围：53-72deg），MA：35.1mm（参考范围：50-70mm）（见图2），普通检测R值与肝素酶杯检测R值相差27.3分钟。

图2 血栓弹力图图形及结果-肝素酶杯检测
依据HAEMONETICS公司资料—“当普通检测的R值与肝素酶杯检测的R值相差3分钟以上或普通检测R值>20min，提示患者体内有肝素残留且肝素过量”，以及文献报道[1]—肝素应用患者的血栓弹力图普通检测的R值明显大于肝素酶杯R值，证实了标本被肝素污染的猜测。
以肝素酶杯对比检测及普通杯检测的血栓弹力图结果与临床再次沟通，要求临床再次确认标本采集，反馈信息是护士违规从静脉输液留置针处采集标本，害怕被处罚不敢承认错误。
案例分析
检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的检测直至报告单审核发放是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均影响到检测结果的可靠性。
本案例遵循上述流程核查，具体如下：（1）电话与临床护士沟通标本采集，核查客服转送标本过程；（2）检查标本外观及量；（3）核查标本离心过程；（4）凝血四项及血栓弹力图项目的当天室内质控均在控；（5）查看仪器原始结果，排除LIS传输错误可能；（6）再次复查，结果基本一致。
研究显示检验结果误差来源中，检验前误差比例高达60%[2]，而且检验前过程大多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，造成了该阶段成为检验前、中、后过程中最薄弱的环节。本案例中肝素封管的留置针处采集血液标本，造成标本被肝素污染导致APTT、TT无凝集、血栓弹力图R值明显延长，给临床医生、检验人员及患者自身都造成不必要的困扰和麻烦，造成医疗资源的浪费。
本案例中凝血项目结果中，PT项目3天的结果变化不明显，APTT/TT项目第3天结果均无凝集，考虑原因如下：我们科室使用思塔高品牌的PT试剂中含特殊的肝素抑制剂，PT不受治疗水平内肝素浓度的影响。同时文献报道，外源性肝素可导致TT和APTT时间不同程度的延长[3]。
血栓弹力图R参数，是从测试开始到2mm开口宽度位置时所花费的时间，反应凝血中凝血酶的状态，抗凝剂和凝血因子的缺乏均会导致R延长。本案例中第1天和第2天的PT、APTT结果均延长，可能存在一定程度的凝血因子消耗性减低，但是患者病情较稳定，第3天凝血因子明显缺乏可能性比较小。
因此，本次血栓弹力图-普通检测中R明显延长，考虑抗凝剂因素导致的可能性更大。而患者未使用任何抗凝药物，那么外源性抗凝药物如肝素污染，就值得我们高度怀疑，所以采用使用血栓弹力图的肝素酶对比检测进行确认，同时结合临床反馈，最终判断为肝素污染引起的血栓弹力图R延长。
总 结
肝素在临床中应用较为广泛，如深静脉血栓、脑栓塞以及急性心肌梗塞、ECMO、肾脏透析等疾病的治疗[4]，实际工作中由于肝素污染而导致的凝血指标异常的情况时有发生，检验科工作人员和临床护士需要对此引起重视。对于临床护士，在患者血管条件允许的条件下，尽量静脉采集血液标本。对于检验科工作人员，及时识别出可能存在肝素污染的标本，避免假阳性结果发出，确保实验室检查结果不对临床诊疗和患者安全产生不良影响。