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急性肾损伤患者如何选择透析时机、模式和剂量
送交者: 医学先锋[★★追捕五毛★★] 于 2019-08-13 20:27 已读 482 次  

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紧急肾脏替代治疗 (RRT) 被广泛地应用于严重急性肾损伤 (AKI) 患者的支持治疗当中。即使对于 AKI 的 RRT 治疗已有临床上实践指南,但是对于开始 RRT 的最佳时机仍没有共识。同样地,目前仍没有高质量的证据提示使用某种 RRT 治疗方式的预后更好。因此临床上 RRT 治疗模式、治疗剂量等各不相同。 6park.com

最近,美国阿拉巴马大学的 Eric Judd 和 Ashita Tolwani 以一个临床实例,给我们展示了有关 RRT 治疗的时机、模式、处方等临床决策过程,发表在最近一期的 CJASN 杂志上。 6park.com

临床病例 6park.com

一位年龄 38 岁的肥胖女性,同时存在 2 型糖尿病、非酒精性脂肪肝性肝硬化和反复肝性脑病。因「意识下降 2 天」来到了急诊。体格检查:嗜睡、口温 38.4°C、血压 88/46 mmHg、心率 112 次 / 分、呼吸 22 次 / 分,非吸氧情况下血氧饱和度 98%,体重 100 kg。黄疸、鼓状腹、水肿。  6park.com

门诊用药:呋塞米、安体舒通、乳果糖、氯化钾和二甲双胍。五周前,血肌酐为 0.9 mg/dl,终末期肝病评分 20。实验室检查见表 1。胸片未发现异常。收入 ICU,行插管开通气道、液体复苏、留病原学培养。给予万古霉素、哌拉西林 - 他唑巴坦、白蛋白 (100 g/d)、去甲肾上腺素和乳果糖灌肠。诊断性腹腔穿刺未发现异常。入院后 6 小时重复实验室检查结果见表 1。尿量 25 ml/h。头颅 CT 显示未发现脑水肿。因进展性 AKI、酸中毒、高氨血症和尿量下降,请肾科会诊。 6park.com

是否需要开始 RRT 治疗? 6park.com

在合并 AKI 但又暂时没有生命危险的重病患者中如何开始 RRT 治疗仍不明确,现有的临床试验结果不相一致。我们的病人并没有达到我们传统上的紧急透析指征,其精神状态的改变考虑是肝性脑病和脓毒血症引起,而不是尿毒症所致。虽然目前开始 RRT 可能有助于液体、电解质和酸解平衡,如果其肾功能能自行恢复的话,RRT 将增加其不必要的额外风险。因此,对于这位患者来说,是否开始 RRT 需要考虑 AKI 的原因和严重程度、是否有非肾脏适应症的 RRT 指征、RRT 的风险和获益、患者的临床病程。 6park.com

尿液中棕色颗粒管型提示这个患者存在进行肾小管坏死。其肌酐较基线升高 2 倍,尿量 5 mmol/L 或在肝衰竭或意识下降情况下,考虑二甲双胍毒性导致动脉 pH<7.1),这位患者仍不达紧急透析指征。 6park.com

由于血氨与尿素相似,能通过透析滤过,在高氨血症导致脑水肿的重病患者中,透析是一种重要的辅助治疗方式。对于成人患者血氨 ≥ 200 mmol/L,可开始透析治疗。这位患者的血氨 <200 mmol/L,因此未考虑透析治疗。 6park.com

表 1 患者入院后实验室检查 6park.com

实验室指标
入院时
入院后 6 小时 入院后 24 小时
钠,mEq/L
128
128 128
钾,mEq/L 4.4 4.6 4.6
氯,mEq/L 96 97 98
碳酸氢盐,mEq/L 16 14 12
BUN,mg/dl
41 48 48
肌酐,mg/dl 1.8 2.0 2.9
钙,mg/dl 9.5 9.2 9.2
白蛋白,g/dl 3.2 6park.com

氨,umol/L
135 (参考值:12-60) 174(参考值:12-60) 190(参考值:12-60)
乳酸,mmol/L
6
6.5 7
AST/ALT, U/L
59/48(参考值:12-39/7-52) 6park.com

PT/INR/PTT,s
33/3.14/48
37/3.48/49
动脉血气 a
7.32/32/16/94 7.32/28/14/180 7.28/27/12/110
白细胞计数,103/mm3 18 6park.com

24
血红蛋白,g/dl 6park.com

9.5
8.1
血小板计数,103/mm3 56
27
总胆汁酸,mg/dl 8.2(参考值:0.3-1.4) 6park.com

尿液分析 密度:1.018;尿蛋白:1+;尿潜血:1+;LE: 阳性 6park.com

尿液镜检 5-10RBC/HP; 50 WBC/HP; 大量细菌;有棕色颗粒管型 6park.com

a:动脉血气 pH/PCO2 (mmHg)/ 碳酸氢盐 (mEq/L)/PO2 (mmHg) 6park.com

再次评估患者 6park.com

这位患者的临床状态下降,在去甲肾上腺素基础上,加用加压素维持血流动力学稳定。尿量降至 15 ml/h。入院后 24 小时的实验室指标请见表 1。从血液和尿液培养出克雷伯菌,对哌拉西林 - 他唑巴坦耐药,因此改为美罗培南。血肌酐持续升高,24 小时平均每小时尿量
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